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　月　　日 設置場所 別紙　のとおり ⑮大気汚染防止法に係る作業の実施の届出の要否 □要(届出対象特定工事(レベル1、2))　　　　 □不要 備考…

合は記入不要） 設置場所 岐 阜 市　 （依頼者住所と同じ場合は記入不要） 工事予定日 　　　 　年　　　 　月　　　 　日　　　～　　　　 年　…

設置場所 岐阜市 (施設番号第　　　　　　号) 浄化槽の規模 処理方式 　 人槽 　　　　　　人 容量 　・　m…

いので、自動販売機設置場所の貸付に係る入札実施要領の記載事項を承知のうえ、下記のとおり一般競争入札に参加を申し込みます。 記 　件　　名　　自動販売機設…

化槽 管理者名 設置場所 施設番号 告示 建築用途 備考 人槽 　 　 　 　 　 　 　 　 　 …

け出ます。 1．設置場所の地名地番 2．種類 ①浄化槽法に基づく型式認定浄化槽 (名称　　　　　　　　　認定番号　　　　　　　　) ②その他 3…

合は記入不要） 設置場所 岐 阜 市　 （依頼者住所と同じ場合は記入不要） 清掃業者記入欄 最終清掃日 　　　　　 年　　　 　月　　　 　日【予定…

製造業者 設置場所 岐阜市 (施設番号第　　　　　　　号) 設置届年月日 　　　年　　　月　　　日 使用開始年月日 　　　年　　　月　…

け出ます。 １　設置場所の地名地番 ２　使用廃止の年月日 年　　　　　　月　　　　　　日 ３　処理の対象 ①し尿のみ　②し尿及び雑排水 ４　廃止の理由…

け出ます。 １　設置場所の地名地番 ２　処理の対象 ①し尿のみ　②し尿及び雑排水 ３　使用再開年月日 年　　　　　　月　　　　　　日 ４　再開の理由 …

け出ます。 １　設置場所の地名地番 ２　処理の対象 ①し尿のみ　②し尿及び雑排水 ３　清掃の年月日 年　　　　 　月 　　　　　日 ４　休止の予定…

け出ます。 1．設置場所の地名地番 2．設置届出年月日 年　　　月　　　日 3．変更の内容及び理由 4．種類 ①浄化槽法に基づく型式認定浄化…

り報告します。 設置場所 岐阜市 (施設番号第　　　　　　　号) 理者 変更前の浄化槽管 氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名) 　 …

添付書類 　設置場所及び構造設備等を明らかにする図面 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　

名　　称 設置場所 岐阜市 設　置　者 住　　所 氏　　名 電話 清掃実施者 名　　称 …

置整備事業 設置場所　岐阜市 浄化槽の名称　 型式認定番号　 浄化槽の人槽　　　　　　　　　　　　　　　　　人槽 建築物の面積　　居住…

。 　 記 設置場所 岐阜市 申込者の生年月日 　　　　　　　年　　月　　　日 昼間連絡先 電話 浄化槽の名称及び人槽 浄化槽の名称　　　　　　　　…

　　　　　号 設置場所 　 前設置者 (管理者) の住所及び氏名 　 変更年月日 年　　　月　　　日　　　 変更の理由