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　　 年　 月　 日工事予定期間 工事施行者 番 号 広告物等の 種類(※1) 照明 不 整 形 個・㎡ 高 さ 小計 主な表示内容…

工事予定期間 　　 年　 月　 日から　　　　年　 月　 日まで 前回確認日 　　　 年　 月　…

工事予定期間 　　 年　 月　 日から　　　　年　 月　 日まで 前回許可日 　　　 年　 月　…

　　 年　 月　 日工事予定期間 道路法による占用許可 済・申請中・不要 その他法令による許可、届出等 番 号 広告物等の 種類(※1) 照明 …