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点検実施年月日 年　　　月　　　日 ※申請前3月以内に実施してください。 点 検 者 住　　　所 〒　　 …

業者記入欄 最終清掃日 　　　　　 年　　　 　月　　　 　日【予定※決定】 確認欄　　　　　　（清掃業者の署名又は記名) 清掃業者名 　 浄化槽…

生年月日　　　　　年　　月　　日 法人・個人の別　　　1．法人　　　2．個人 （いずれか該当するものに○印を記入すること。） 住　　　　所 …

生年月日　　　　　年　　月　　日 法人・個人の別　　　1．法人　　　2．個人 （いずれか該当するものに〇印を付すこと。） 00住　　　　所 …

変 更 年 月 日 年 月 日 2 広告物等の許可又は確認の内容 種 類 及 び 数 量 表示又は設置の場所 表 示 内 …

　 日まで 前回許可日 　　　 年　 月　 日工事予定期間 道路法による占用許可 済・申請中・不要 その他法令による許可、届出等 番 号 広告物等の …

生年月日 年 月 日 法人・個人の別 1．法人 2．個人 （いずれか該当するものに○印を記入すること。） 住 …

　　　　 変更年月日 年　　　月　　　日 2 広告物等の許可又は確認の内容 種類及び数量 表示又は設置の場所 表示内容 許可（確認…

前回確認日 　　　 年　 月　 日 建築基準法による工作物確認 済・申請中・不要 道路法による占用許…

生年月日 年 月 日 法人・個人の別 1．法人 2．個人 （いずれか該当するものに〇印を付すこと。） 住 所…

例屋外広告業廃止年月日 年 月 日 特例屋外広告業廃止の理由 (該当する数字を○で囲んでく ださい。) 1．死…

前回許可日 　　　 年　 月　 日 建築基準法による工作物確認 済・申請中・不要 道路法による占用許…

例屋外広告業廃止年月日 　　年　　月　　日 特例屋外広告業廃止の理由 (該当する数字を○で囲んでください。) 1．死亡　　　　　　　　2…

します。 指令年月日 　　年　　月　　日 指令番号 岐阜市指令環資第　　号の 補助事業等の名称 　　年度岐阜市都市美化推進事業補助金 補助事業等の…

生年月日 　　　　　　年　　　月　　　日 電話番号 メールアドレス …

提出日 年 月 日 月 日 時 【雨天等の場合 順延日： 月 日 / 雨天決行 / 中止 …

理容所の開設予定年月日 年 月 日 法人の場合は記入不要 記入例 ７ 届出の記入例（１）…

　　 　　　提出日　　　　年　　月　　日 　　月　　　　日　　　　　　時 【雨天等の場合　順延日： 　月 　日 / 雨天決行 / 中止 】 予…

美容所の開設予定年月日 年 月 日 ７ 届出の記入例（１）開設届 記入例 法人の場合は記入不…

　　　％ 着手予定日 　　　　　　年　　　月　　　日 完了予定日 　　　　　　年　　　月　　　日 今回の申請について他制度による補助金申請の有無 　□有　…