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eet1] 年　　月　　日　 　（あて先）岐阜市長 住　所（所在地） 〒 　　　　　　　　　　　　　 氏　…

　　　（　　　） 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長

et1] 年　　月　　日　 　（あて先）岐阜市長 　　　　　　　　　　　　 （特別徴収義務者） …

泉利用許可 　　　年　　　　月　　　　日許可 　　　年　　　　月　　　　日許可 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 （長良川温泉を使用する場合に記入…

場 所 在 地 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 申　告　区　分

et1] 年　　月　　日　 　（あて先）岐阜市長 　　　　　　　　　　　　　　　 （特別徴収義務者） 住…

　更正の請求の対象 年　　　　月入湯分 　入湯客数及び税額 　入湯税額合計 鉱泉浴場 所 在 地 電話番号　　　　（　　　） 　　　　　　　　　　　…

et1] 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 　　　　　　　　　　　　（特別徴収義務者） …

年 月分 入湯税納入申告書　 指 定 …

(申告年月日) 年 月 日 (あて先）岐 阜 市 長 区分 区分 日付 日付 1 17 2 18 3 19 4 20 5 21 6 22 7…

(申告年月日) 年 月 日 (あて先）岐 阜 市 長 区分 区分 日付 日付 1 17 2 18 3 19 4 20 5 21 6 22 7…

期 限 　　　　　　年　　　月　　　日 領 収 日 付 印 納 入 金 額 税　　　　　額 延　　滞　　金 督 促 手 数 料…

　　　　　　　　年　　　　　月分　 　　　　　　　　年　　　　　月分　 納 入 金 額 税　　…

利用日 令和 年 月 日　～　令和 年 月 日（　　泊） 種　　　類 □　修学旅行 □　学習合宿 □　林間学校 □　社会科見学 □　部活動…

設利用日 令和 年 月 日 ～ 令和 年 月 日（ 泊） 種 類 □ 修学旅行 □ 学習合宿 □ 林間学校 □…

19 １「提出年月日」欄 □ 申告書の提出年月日を記入してください。（郵送の場合は、発送日を記入してください。） ２「申請者」欄 …