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金華山　花子 妹 フリガナ 氏名 死亡時の住所及び居所 　　岐阜市●●町１-１１ 　■相続人代表者 ○○ 記入例 亡くなられた方について記入して…

氏名 続柄 住所 フリガナ 氏名 死亡時の住所及び居所 　■相続人代表者

区 分 2 (フリガナ) 氏名 9 清 流　 サ ラ 4 年 中　途　就　・　退　職 5 4 (右詰で記載してください) 勤 労 学 …

用 ） ● フ リ ガ ナ 同 上 の 所 在 地 給 与 支 払 者 が 法 人 で あ る 場 合 の 代 表 者 の 氏 名 連 絡 者…

（フリガナ） （フリガナ） 千 円 千 円 千 円内 円 種　　　　　別 支　払　金　額 給与所得控除後の金額 （　調　整　控　除　後　） 所得控除の額…

（フリガナ） （フリガナ） ※「源泉徴収税額」欄には、所得税及び復興特別所得税の合計額が記載されています。 円 千 千 千 円 千 円 千円 千 円 …