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完了年月日 令和　　　　年　　　　　月　　　　　日 熱損失防止改修工事等に …

完了年月日 令和　　　　年　　　　　月　　　　　日 備 考 ※大規模修繕…

大規模修繕工事等 完了年月日 令和　　　　年　　　　　月　　　　　日 □都道府県等（岐阜市では住宅・空家対策課）が発行する管理計画認定通知書 □建築士又…

　　　　　　　　　　完了年月日 令和　　　　年　　　　　月　　　　　日 居住安全改修工事に要した費用 …

番地 耐震改修完了年月日 令和　　　　年　　　　月　　　　　日 備　考 ※耐震改修が完了した日から ３か月経過した後に申告書 を提出す…

居住安全改修工事 完了年月日 令和　　　　年　　　　　月　　　　　日 居住安全改修工事 に要した費用 　　補助金等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

いること 耐震改修完了年月日 令和 　　　 年　　 月 　　 日 耐震改修に要した費用 長期優良住宅 □該当する …

失防止改修工事等 完了年月日 令和　　　　年　　　　　月　　　　　日 家屋の所在 構造 床面積 (うち住宅部分) 登記 年月日 B2 16…

耐震改修完了年月日 令和　　　　年　　　　月　　　　　日 補助の算定の基礎となった耐震改修工事費用 …

耐震改修完了年月日 令和 　　　 年　　 月 　　 日 耐震改修に要した費用 円 …