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　　　（　令和　　 年　 　月　 　日　提出　） （あて先）岐　阜　市　長 届出者 住所又は所在地 担当者…

　　　（　令和　　 年　 　月　 　日　提出　） 特別徴収 義務者 指定番号法人番号 市 処 理 欄 発議日 令和　　　年　　　月　　　日 決　…

収 異 　動 年 月 日生年月日 特別徴収税額 （年税額） 未徴収税額 （ア）－（イ） 9 0 1 2 税 額 の 徴 収 方 法 個人番号…

） 異 　動 年 月 日 税 額 の 徴 収 方 法 生年月日 昭和 55 年 5 月 5 日 月 2 6 月から 月まで 10 月から 月…

） 異 　動 年 月 日 税 額 の 徴 収 方 法 生年月日 昭和 55 年 5 月 5 日 月 2 6 月から 月まで 10 月から 月…

てください。 生 年 月 日 １月１日の 住　　　所 フ リ ガ ナ ※市処理欄 ◎特別徴収への切替申請書が不足する場合は、コピーし…

提出日 年 月 日 【給与支払者(特別徴収義務者)情報】 郵便番号 〒 - 事業所 所在地 …

令和　　　年　　　月　　　日提出 文書分類番号 B2・11・11・16・3 （あて先）…

て先） 令和　　　年　　　月　　　日提出 文書分類番号 B2・11・11・16・3 届 　 出 　 者 住所又は所在地 氏名又は事務所 等の名…

年 月 日 （あて先）岐阜市長 □ □ □ □ □ 〒 － 〒 － 〒 － 2 納税管理人が市外の方の場合は、納税管理人の承認申請となります。 …

年 月 日 明 （あて先）岐阜市長 大 …

認申請書 年 月 日 （あて先） 岐阜市長 下記のとおり、納税管理人を申告（申請）します。 申告（申請） 区分 □ 新…

提出日 年 月 日 【給与支払者(特別徴収義務者)情報】 郵便番号 〒 - 事業所 所在地 …

詰めで記載 令和 年 月 日提出 内線 所 属 新しい勤務先へは、 月割額 　 円を 月分（翌月10日納入期限分）から　 ( 本 人 納 付 …

生年月日 年 月 日 平 電話番号…

生年月日 年 月 日 昭 平 …

令和 年 月 日提出 フリガナ １. 旧義務者の指定番号 （ ）を継続使用する。 ２. 合併・吸収先の指定番号（ ）を使用する。　　(※） 年 月分 …

令和 年 月 日提出 電話番号 …

ナ 氏　　名 生年月日 ・ ・ 明・大 昭・平 電話番号 （一） 住　　所 個人番号 　令和　　　年　　　月 円 円 円 …

患 者 生 年 月 日 (明・大・昭・平) 年 月 日生 傷 病 名 によりおおむね6か月以上にわたり寝たきり …