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由 （廃車年月日　　　　　年　　月　　日） 1 2 3 氏 名 （ 名 称 ） 　　　　　　　　　　 電 話（　０５８　）２６５　－　４１４１ …

廃　車 （廃車年月日　　　　　年　　月　　日） □ （　現 ・ 来　）年度より他の（　普通自動車・軽自動車　）で減免申請するため □ その他 …

月　　　日 被害年月日 　　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　警察署　　　　　　　　　　　　　　　　　　交番・駐在所 イ．盗難　　　　ロ．紛失…

生　　　年　　月　　日 　　 　年　 　　月 　　　日 　　　　　　　年　　　月　　　日 　 譲受け 　 使用者 　　　第…

月　　　日 被害年月日 　　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　警察署　　　　　　　　　　　　　　　　　　交番・駐在所 ＳＡ２４－００７７２０ …

廃 車 年 月 日 　　　　年　　　　月　　　　日　 　　　その他 　　　第二種　甲 　　　 (総排気量0.125L又…

由 （廃車年月日　　　　　年　　月　　日） 種 □軽四　乗用 氏 名 （ 名 称 ） 　　　　　　　　　　 電 話（　　　　）　　　　－　　 車…

日まで 年 月 日 年 月 日 電話 　　岐阜市内の主たる事務所又は事業所 関 与 税 理 士 氏 名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

生年月日 年 月 日 ※ 岐阜市から転出した方は、「岐阜市の住所」と「現在の住所」を記入してください …

生年月日 年 月 日 昭 平 …

生年月日 年 月 日 個人番号 …

設立・開設 年月日 年 月 日 事 業 の 目 的　 設　　　　　　　　　立 事 業 年 度…

開 設 年 月 日 年 月 日 事 業 の 目 的 設　　　　　　　　　立 事 業 年 度 （初年度） 　申告期限の延長 資本金の額又は出資金の…

生年月日 年 月 日 電話番号 （ ） - 私は、下記の者を代理人と定め、次の事項を委任します。 …

死亡年月日 年 月 日 生 年 月 日 年 月 日 ■相続人代表者 住所 又は 居所（所在地・法人番号） …

死亡年月日　　　 年　　月　　日 生年月日　 　　年　　月　　日 ■相続人代表者 住所 又は 居所（所在地・法人番号） ﾌﾘｶﾞ…

別　　　添 生年月日　　　　年　　月　　日 保 存 期 間 　永（　　） 10．５．３．１ 文書分類番号 （Ｂ２） 16-6-13-4 記 価…

度 提出日 年 月 日 【給与支払者(特別徴収義務者)情報】 郵便番号 〒 - 事業所 所在地 …

開 設 年 月 日 年 月 日 事 業 の 目 的 設　　　　　　　　　立 事 業 年 度 （初年度） 　申告期限の延長 資本金の額又は出資金の…

日 収益事業開始日 年 月 日 収益事業終了日 年 月 日 会 社 分 割 　　　分割型 　　分社型 　　その他 分割年月日 年 月 日 支 店 等 の…