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令和 日 生年月日 住所 生年月日 （法人は不要） 年 月 転出した方は、「岐阜市の住所」と「現在の住所」を記載してください　　　　　　　　　…

生年月日 （法人は不要） 年 月 日 転出した方は、「岐阜市の住所」と「現在の住所」を記載してく…

生年月日 年 月 日 電話番号 （ ） - 私は、下記の者を代理人と定め、次の事項を委任します。 …

代理人 電話番号生年月日 住所 氏名 年 月 日 （ ） -電話番号生年月日 1 2 3 4 5 6 7 委任事項 委任者本人の自署又…

話 番 号 - 生 年 月 日 大・昭・平・令 亡くなった方の証 明をとられる場合 は、亡くなった方の 住所、氏名等を記 入して下さい。 （備考…

生年月日 大・昭・平・令 年 月 日 生 扶養証明 年度 …

又は定期予防接種（高齢者の肺炎球菌感染症等）の領収書又は予防接種済証 ●市区町村のがん検診の領収書又は結果通知表 ●職場で受けた定期健康診断の結果通知表 …

高齢者等の氏名 住　　　　　　　　所 該　　当　　項　　目 岐阜市　　　　　　　　　 町　　　　…

は添付不要） □高齢者等の住民票の写し、介護保険被保険者証の写し又は障害者手帳等の写し □工事後の写真（手すりや床の段差解消等の工事の施工が分かるもの） …

　動 年 月 日生年月日 特別徴収税額 （年税額） 未徴収税額 （ア）－（イ） 9 0 1 2 税 額 の 徴 収 方 法 個人番号 1 2 …

徴 収 方 法 生年月日 昭和 55 年 5 月 5 日 月 2 6 月から 月まで 10 月から 月まで １ . ２ . ３ . ４ .…

入してください。 生 年 月 日 １月１日の 住　　　所 フ リ ガ ナ ※市処理欄 ◎特別徴収への切替申請書が不足する場合は、コピ…

生年月日 年 月 日 ＜1月1日の住所＞ 郵便番号 〒 - 住所 ＜現住所＞ …

徴 収 方 法 生年月日 昭和 55 年 5 月 5 日 月 2 6 月から 月まで 10 月から 月まで １ . ２ . ３ . ４ .…

（生年月日： 年 月 日） （電話： － － ） 個人番号 ② 新 …

氏名又は 名称 生年月日 年 氏名又は 名称 ② 新 納 税 管 理 人 年 電話番号日 － －生年月日 月 住所又は 所在地 フ…

生年月日 年 月 日 個人番号 …

がい者氏名 生年月日 大・昭・平・令 　 年　 月　 日 障がい名 程度 　級　 　項 ＊　添付すべき書類…

がい者氏名 生年月日 大・昭・平・令〇〇年☆☆月△△日 障がい名 心臓機能障害 程度 　級　 　項 ＊　添付…

業者数（障害者及び年齢65歳以上の者を含みます。）を記載します。 ただし、当該算定期間に属する各月の末日現在における従業者の数のうち最大であるものの数値が、…