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及び代表者氏名） 円 円 円 円 要す 円 ㊞ 備考　　「保証人氏名」は、保証人の自署によるものとし、当該保証人の印鑑証明書を１通添付すること。 住…

円 円 円 円 別紙「未納明細書」のとおり 　　　　　　　　　　小　　　　計 　　　　　　　　　　滞納処分費 …

円 円 円 円 別紙「未納明細書」のとおり 小　　　　計 　　　　　　　　　　　滞納処分…

産 　 等 円 円 円円 税目 通知書番号 税　　額 督　促 手数料 期別 繰上日 納期限 督促期限 備　考 氏名(名称及び代表者氏名)…

員 意 見 円 円 税 額 加算金 延滞金額 減免額 備 考

　　　　年　　月 円 円 　　　　年　　月 　　　　年　　月 円 円 　　　　年　　月 円 円 円 円 ③ 納付可能基準額（①－②） 円 円 円…

車　　　両 □ 円 円 預貯金等の額 金融機関等の名称 預貯金等の種類 預貯金等の額 手持ち現金 現金 円 円 預 貯 金 等 合 計 Ａ 円 売 …

現金 円 円 …

保 険 等 ） 円 　円 　　　　　　年　　　　月 可　・　否 　円 円 　　　　　　年　　　　月 可　・　否 ③ 納 付 可 能 基 準 額 （ ①…

　円 　円 □ 運転資金　　　 □ 生活費 □ その他 …

月 円 円 円 …