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死亡年月日 年 月 日 生 年 月 日 年 月 日 ■相続人代表者 住所 又は 居所（所在地・法人番号） …

死亡年月日　　　 年　　月　　日 生年月日　 　　年　　月　　日 ■相続人代表者 住所 又は 居所（所在地・法人番号） ﾌﾘ…

生年月日 年 月 日 個人番号 …

名又は 名称 生年月日 年 氏名又は 名称

期 限 　　　　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　年　　　　　月分 特 別 徴 収 義 務 者 …

□ 廃　車 （廃車年月日　　　　　年　　月　　日） □ （　現 ・ 来　）年度より他の（　普通自動車・軽自動車　）で減免申請するため □ その…

　　月　　　日 被害年月日 　　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　警察署　　　　　　　　　　　　　　　　　　交番・駐在所 ＳＡ２４－００７７２…

廃 車 年 月 日 　　　　年　　　　月　　　　日　 　　　その他 　　　第二種　甲 　　　 (総排気量0.1…

　　月　　　日 被害年月日 　　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　警察署　　　　　　　　　　　　　　　　　　交番・駐在所 イ．盗難　　　　ロ．…

　 由 （廃車年月日　　　　　年　　月　　日） 1 2 3 氏 名 （ 名 称 ） 　　　　　　　　　　 電 話（　０５８　）２６５　－　４１４１…

納税義務発生　　　年　　月　　日 　　 　年　 　　月 　　　日 　　　　　　　年　　　月　　　日 　 譲受け 　 使用…

　 由 （廃車年月日　　　　　年　　月　　日） 種 □軽四　乗用 氏 名 （ 名 称 ） 　　　　　　　　　　 電 話（　　　　）　　　　－　　 …

年 月 日まで 年 月 日 年 月 日 電話 　　岐阜市内の主たる事務所又は事業所 関 与 税 理 士 氏 名 　　　　　　　　　　　　　　　　…

生年月日 年 月 日 ※ 岐阜市から転出した方は、「岐阜市の住所」と「現在の住所」を記入してください…

税関係 住所 生年月日 年 月 -氏名 (法人名・代表者名) フリガナ 電話番号 （ ） 日 ※ 岐阜市から転出した方は、「岐阜市の住所」と「…

受 給 者 生 年 月 日 年 中 途 就 ・ 退 職 （電話） ※「源泉徴収税額」欄には、所得税と復興特別所得税の合計額が記載されています。 支…

生年月日 年 月 日 昭 平 …

氏名 生年月日 年齢 国籍 日本国内における住所または居所 個人番号（有する場合のみ記入…

立 ・ 開 設 年 月 日 年 月 日 事 業 の 目 的 設　　　　　　　　　立 事 業 年 度 （初年度） 　申告期限の延長 資本金の額又は…

設立・開設 年月日 年 月 日 事 業 の 目 的　 設　　　　　　　　　立 事 業 年…