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　　　　　　電話 特定工場における公害防止組織の整備に関する法律第３条第３項（第４条第３項、第５条第３項、第６条第２項において準用する第３条第３項）の規定によ…

しくは都道府県名又は指定確認検査機関の名称及び事務所の所在地を記入してください。未申請の場合には、申請する予定の市町村名若しくは都道府県名又は指定確認検査機関の…

出前チェック表 ○特定建設作業実施届 ?　　届出の期日（作業開始の７日前）は守られている。 （例）8月9日作業開始の場合は、8月1日までに届出。8月1日が…

号（第3条関係） 特定建設作業実施届出書 　　年　　月　　日　 （あて先）岐阜市長 届出者　住所 氏名 法人にあっては、 名称及び代表者名 …

により、汚水等に係る特定施設に係る届出者の地位を承継したので、次のとおり届け出ます。 工場、事業場等の名称 ※eq \o\ad(整理番号,　　　　　 )…

一般粉じん発生施設、特定粉じん発生施設、 水銀排出施設） 　　特定施設 に係る届出者の地位を承継したので、 大気汚染防止法第12条第３項（第17条の13…

　　　　　　 特定施設（有害物質貯蔵指定施設）設置(使用、変更)届出書 年　　月　　日 　 岐阜市長　　殿 　 届出者 住所 氏名 …

６（第７条関係） 特定施設（有害物質貯蔵指定施設）使用廃止届出書 　　　年　　　月　　　日 (あて先)　岐 阜 市 長 　 　　　　　…

　　　　　　　　　　指定項目の別 　　　　 特 定 排 出 水 業種その他の区分 汚染状態 （mg/l） 水量 (m3/日) 汚濁負荷量…

手 法 指定項目の別 １ 特定排出水の区分 計　　　測　　　方　　　法 計測場所 汚　染　状　態 特定排出水の量 その他の汚濁負荷量 …

） 特定施設（有害物質貯蔵指定施設）に係る届出者の地位を承継したので、水質汚濁防止法第11条第３項の規定により、次のとおり届け出ます。 工…

係） 汚水等に係る特定施設設置（使用、変更）届出書 年　　 月　　　　日 （あて先）岐阜市長　 　　　　　　　　　　　　　　　 　住所 …

現に有害物質使用特定施設等が設置されている工場又は事業場の敷地において法第４条第１項の規定による土地の形質の変更をする場合 有害物質使用特定施設が設置され…

て処理する汚染土壌の特定有害物質による汚染状態 　 他に汚染土壌処理業の許可を受けている場合は当該許可をした都道府県知事（政令で定める市にあっては市長）及び…

て処理する汚染土壌の特定有害物質による汚染状態 変更前 変更後 変更の理…

にあっては、変更後の特定有害物質等の飛散等を防止するために講じた措置 （裏面） 実施措置の種類 別表第九の上欄に掲げる実施措置の種類の…

土地の土壌の特定有害物質による汚染状態が人為等に由来することが確認された場合における対応方法 土地の形質の変更の施行中に特定有害物質等の飛…

形質の変更の施行中の特定有害物質等の飛散等の有無 特定有害物質等の飛散等が確認された場合 規則第52条の５の届出日 当該飛散等…

を受けた土地の土壌の特定有害物質による汚染状態が人為等に由来すること又は土地の形質の変更の施行中に特定有害物質等の飛散等が確認されたので、次のとおり届け出ます。…

止に係る土地の土壌の特定有害物質による汚染状態 施行管理方針の廃止に係る土地の土壌の特定有害物質による汚染状態が人為等に由来する汚染のおそれのある…