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利用申請書」に住所・氏名等の必要事項を記入し、申込期間内に都市防災政策課まで提出してください。 申請書用紙の主な設置場所 5月7日（火曜日）以降、下記の施設…

施設の名称 所在地 岐阜市西部コミュニティ防災センター 下鵜飼 1丁目105番地 岐阜市北…

　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　家具の固定器具（以下「固定器具」という…

番　　　　　　 氏名　　　岐阜不動産　株式会社　　　　　　　 電話番号　058-267-××××　　　　　　　　　 　家具の固定器具（以下「固定器具…

長 （申請者）氏名 フリガナ 電話番号 私は、次の者を代理人に選任し、本事業の申請に関する…

長 （申請者）氏名 フリガナ 電話番号 私は、次の者を代理人に選任し、本事業の申請に関する…

　長 　（申請者）氏名　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　　　　　　 　私は、次の者を代理人に選任し、本事業の申請に関する手続についての権限を…

　長 　（申請者）氏名　 岐阜　太郎　　　　　 電話番号　058-265-4141　　　　 　私は、次の者を代理人に選任し、本事業の申請に関する手…

とする。 （組織の名称） 第２条　自主防災組織の名称は、○○自主防災隊（団）（以下「隊（団）」という。） （事業） 第３条　隊（団）は、第１条の目的を達…

項において同じ。）の氏名 又は名称、住所又は居所及び電話番号その他の連絡先 （2）避難施設その他の避難場所及び避難路その他の避難経路に関する事項 ＜参…

つけて下さい。） 氏　　名 ふりがな 性 別 男 ・ 女 生年月日 大正・昭和 平成・令和 　　　　年　　　月　　　日 同居者 有 ・ 無…

・ 無 ふりがな 氏 名 住 所 〒　　　－ 岐阜市 電 話 番 号 自宅（　　　　）　　　－　　　 携帯（　　　　）　　　－　　…

　　 補助事業者の氏名　　　　　 　　自主防災隊（団） 隊（団）長　 　　　　　　　　　 (団体の場合は、団体名及び代表者名) 補助事業等実績報告書 …

　　　　 申請者の氏名　　　　　 　　自主防災隊（団） 隊（団）長　　　　　　　　　　 (団体の場合は、団体名及び代表者名) 補助金等交付申請書 　岐…

号・メールアドレス等氏　名　または　団体・班の名称 支 援 者 氏　　名 緊 急 連 絡 先 氏　　　名 要 支 援 者 支援が必…

氏　　名 生年月日 大正 昭和 平成 令和 　　　…

　　　　　　　　　　氏名 確認事項 □　避難支援に要した人数 名 □　避難に要した時間 時間　　　分 □　避難先や避難経路の安…

　　　　　　　　　　氏名 確認事項 □　避難支援に要した人数 名 □　避難に要した時間 時間　　　分 □　避難先や避難経路の安…

　　　　　　　　　　氏名 確認事項 □　避難支援に要した人数 名 □　避難に要した時間 時間　　　分 □　避難先や避難経路の安…

実際に避難する場所の名称を記載して下さい。 「利用者緊急連絡先一覧表」⇒様式８ 「緊急連絡網」⇒様式９ 施設周辺における土砂災害の前兆 現象 施設周辺…