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情 報 かかりつけ医療機関・電話番号 そ の 他 関 係 者 特 記 事 項 署名 　上記の記載内容に誤りがないことを確認すると…

療関係 情報 かかりつけ医療機関・電話番号 既往歴又は治療中の傷病名 血液型 …

（かかりつけ薬局：　　　　　　　　　　　） かかりつけ 医療機関・診療科（医師名） 電話番号 （例） 　○○クリニック…

（かかりつけ薬局：　　　　　　　　　　　） かかりつけ 医療機関・診療科（医師名） 電話番号など 介護・ …

など 〇かかりつけの医療機関または、日頃お世話になっている医療機関名や連絡先 を記入してください。 大きな病院であれば、診療科名や医師名があると良…

緊急連絡先、 かかりつけ医など）が書かれた、計画の作成及び避難支援関係者への提供に同意していただけますか。 □ ①計画の作成および提供に同意しません。（避…

報（緊急連絡先、かかりつけ医など）が書かれた、計画の作成及び避難支援関係者への提供に同意していただけますか。 □ ①計画の作成および提供に同意しません。（避難…