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利用申請書」に住所・氏名等の必要事項を記入し、申込期間内に危機管理課まで提出してください。 申請書用紙の主な設置場所 危機管理課の窓口（岐阜市役所6F） …

つけて下さい。） 氏　　名 ふりがな 性 別 男 ・ 女 生年月日 大正・昭和・平成・令和 　　　　　　年　　　月　　　日 地区名 <例>金…

作成者氏名 岐阜　鵜飼 作成者連絡先 058-●▲■-×××× …

作成者氏名 作成者連絡先 □　立つこと、歩くことが難しい。　　…

番号 住　　所 氏　　　　名 個別避難（日常見守り支援）計画書 郵便番号・住所 郵便番号・住所 電話番号・メールアドレス等 電話番号・メールアドレス…

氏　　名 生年月日 大正 昭和 平成 令和 　　　…

について 作成者氏名 作成年月日 作成事業所 作成者氏名 作成者連絡先 〇作成年月日は、面談の日付としてください。 …

項において同じ。）の氏名 又は名称、住所又は居所及び電話番号その他の連絡先 （2）避難施設その他の避難場所及び避難路その他の避難経路に関する事項 ＜参…

つけて下さい。） 氏　　名 ふりがな 性 別 男 ・ 女 生年月日 大正・昭和・平成・令和 　　　　　　　年　　　月　　　日 地区名 <例>…

だいた方の個人情報（氏名、住所、生年月日、性別、電話番号その他の連絡先、避難支援 を必要とする事由）は、日頃の見守りや災害時の避難支援の用途に限定して、市や避…

・ 無 ふりがな 氏 名 住 所 〒　　　－ 岐阜市 電 話 番 号 自宅（　　　　）　　　－　　　 携帯（　　　　）　　　－　　…

　長 　（申請者）氏名　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　　　　　　 　私は、次の者を代理人に選任し、本事業の申請に関する手続についての権限を…

　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　家具の固定器具（以下「固定器具」という…

番　　　　　　 氏名　　　岐阜不動産　株式会社　　　　　　　 電話番号　058-267-××××　　　　　　　　　 　家具の固定器具（以下「固定器具…

長 （申請者）氏名 フリガナ 電話番号 私は、次の者を代理人に選任し、本事業の申請に関する…

長 （申請者）氏名 フリガナ 電話番号 私は、次の者を代理人に選任し、本事業の申請に関する…

　長 　（申請者）氏名　 岐阜　太郎　　　　　 電話番号　058-265-4141　　　　 　私は、次の者を代理人に選任し、本事業の申請に関する手…

療機関や福祉事業所の名前 ・必要な配慮 ・意思疎通の方法（配慮） ・移動の方法（配慮） ・何処へ避難 ・誰と避難 避難行動要支援者名簿制度概要 個…

無 ふりがな 氏 名 住 所 〒　　　－ 岐阜市 電 話 番 号 自宅（　　　　）　　　－　　　 携帯（　　　　…

　　 補助事業者の氏名　　　　　 　　自主防災隊（団） 隊（団）長　 　　　　　　　　　 (団体の場合は、団体名及び代表者名) 補助事業等実績報告書 …