※javascriptをONにしてください。ONにしないと正常に動作しない場合があります。
ではありません。 同居者 男 ・ 女 有 ・ 無 年 月 日 ファックス 番 号 性 別 地区名 医 療 関 係 情…
同居者 有 ・ 無 自宅電話 ファックス 番 号 地区名 携帯電話 …
同居家族等 2 人 (内、夜間在宅 2 人) 携行医薬品 保管場所 ( 冷蔵庫 ) (例) 血圧の内服薬 …
同居家族等 人 (内、夜間在宅 人) 携行医薬品 保管場所 ( ) 主な疾病、障がい…
族だけで移動可能か(同居家族が高齢など) ウ 福祉サービスの利用は不可欠か エ 地域との関係は良好か(自治会への加入など) …
月 日 同居者 有 ・ 無 住 所 〒 自宅電話 地区名 携帯電話 自治会 □ 加入中 自治会名( …
月 日 同居者 有 ・ 無 住 所 〒 自宅電話 地区名 <例>金華 00<例>金華 携帯電話 …