) 【問3】同居のご家族はいますか?□ 同居者あり □ 同居者なし 【問4】自治会には加入していますか?□ 加入している(自治会名: …
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) 【問3】同居のご家族はいますか?□ 同居者あり □ 同居者なし 【問4】自治会には加入していますか?□ 加入している(自治会名: …
) 【問3】同居のご家族はいますか? □ 同居者あり □ 同居者なし 【問4】自治会には加入していますか?□ 加入している(自治会名: …
同居家族等 2 人 (内、夜間在宅 2 人) 携行医薬品 保管場所 ( 冷蔵庫 ) (例) 血圧の内服薬 …
) 電話番号等 同居者 男 ・ 女 有 ・ 無 年 月 日 ファックス 番 号 性 別 地区名 ※ ※ ※ ※ ※…
族だけで移動可能か(同居家族が高齢など) ウ 福祉サービスの利用は不可欠か エ 地域との関係は良好か(自治会への加入など) …