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号 性 別 地区名 医 療 関 係 情 報 かかりつけ医療機関・電話番号 そ の 他 関 係 者 特 記 事 項 署…
号 地区名 携帯電話 自治会 □ 加入中 自治会名( …
自宅電話 地区名 <例>金華 00<例>金華 携帯電話 自治会 □ 加入中 自治会名( ) □ 未加入…
自宅電話 地区名 携帯電話 自治会 □ 加入中 自治会名( ) □ 未加入 ファックス 居住状況 □…