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ス 番　　　号 性　別 地区名 ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ①市提出用 Rh ＋ － .............. 型 ※該当す…

性別 生年月日 氏 名 自治会名 住所…

カ タロウ 性別 男 生年月日 昭和●●年●月●日 氏 名 金華 太郎 …

性　別 男　・　女 同居者 有　・　無 自宅電話 ファックス 番　　　号 …

ふりがな 性 別 男 ・ 女 生年月日 大正・昭和・平成・令和 　　　　　　年　　　月　　　日 地区名 <例>金華 00<例>金華 …

ふりがな 性 別 男 ・ 女 生年月日 大正・昭和・平成・令和 　　　　　　　年　　　月　　　日 地区名 <例>金華 00<例>金華 …

名、住所、生年月日、性別、電話番号その他の連絡先、避難支援 を必要とする事由）は、日頃の見守りや災害時の避難支援の用途に限定して、市や避難支援関係者に おい…

生年月日 ウ 性別 エ 住所又は居所 オ 電話番号その他の連絡先 カ 避難支援等を必要とする事由 キ 要配慮者区分 ク 調査書の回答の…