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月　　日（　） 　時　　分　　　　　　　　　　　時　　分　 【業務内容：「避難所運営引継書」への記載　□有　□無】 名前 ※…

　　日(　)　　　　時　　　　分 避難所 避難所名　　　　　　　　　　　　　　担当者名 住所 〒 …

年　　月　　日　　　時　　分 発信者名 TEL FAX 依頼品目 数量（食） 規格等 受領日時 １ ２ …

年　　月　　日　　　時　　分 発信者名 TEL FAX 依頼品目 数量 規格等 受領日時 １ ２ …

　　月　　　日　　　時　　　分 3 報告者 氏名:　　　　　　　　　　　(市派遣職員/施設職員/自主防災隊) 4 連絡手段 電話・防災行政無線・防災…

　　月　　　日　　　時　　　分 ２ 報告者 報告者名 連絡先(TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　　) ３ 避難所名 4 避難者…

起床時間　　　　　　時　　　分 　　　②消灯時間　　　　　　時　　　分 　　　③食事時間　　　　　　時　　　分 　　　④風呂の時間　　　　　時　　　分 …

温：　　．　℃（　　時　　分 検温） ◆体調について ・息苦しさがありますか はい・いいえ ・味や匂いを感じられない状態ですか はい・…

　　日（　）　　　　時　　　　分　 避難所運営に 関する伝達事項 □伝達事項なし □伝達事項あり 【内容】 避難所運営に 関する注意事項 □注意…

?温 /　　 時 　　分 検温 ) ◆有?身体状况 / 体調について ・有呼吸困?? 息苦しさがありますか 有・没有はい・いいえ …

hi?t ?? /　時　分　検温) ◆Tinh tr?ng c? th? / 体調について ・B?n co b? kho th? khong?…

/ 時 　分 検温)　　 ◆About your physical condition / 体調に…

eratura/　 時 分 検温） ◆Tungkol sa Kagayan ng Iyong Kalusugan / 体調について …

日（ ） 時 分頃 要請理由 要請内容 要請予定期間 年 月 日 ～ 年 月 …

　日（　　） 　　　時　　　 分頃 要請理由 要請内容 要請予定期間 　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日 備　　考 …