本文へ

KB） （様式1）協力要請書 （Word 41.5KB） （様式2）岐阜DWAT派遣要請書 （Word 20.0KB） （様式3）施設…

態チェックカード」の様式は、都市防災政策課のホー ムページ（https://www.city.gifu.lg.jp/12763.htm）に掲載 （２）避…

態チェックカード」の様式は、都市防災政策課のホー ムページ（https://www.city.gifu.lg.jp/12763.htm）に掲載 （…

様式２ 00様式２ 岐阜ＤＷＡＴ派遣要請書 　　年　　月　　日 岐阜県知事　様 岐阜市長 避難所運営等に必要なことから、下記のと…

様 式 集 （様式１） 災害時における要配慮者の受入れに関する協力要請書 （様式２） 岐阜…

本部が活用する資料（様式等） 　　　　　【資料１５】「点検チェックリスト」 　　　　　　　　～【資料２１】「食物・物資管理簿」 　　　　　　　　 ②「避…

運営に活用する資料（様式等） □資料１５ 点検チェックリスト Ｐ１１８ □資料１６－① 避難所開設報告書 Ｐ１１９ □資料１６－② 避難所状況報告書…

資料編 ※様式のデータはホームページ（https://www.city.gifu.lg.jp/12763.htm）に 掲載していますので、必要に…

　　※「応援要請」様式【資料１８】や、防災情報システムを使用し要請 ※依頼品例：食糧(内アレルギー対応○○食)等 　　③物資の保管と配布 ・物資の受…

運営に活用する資料（様式等） □資料１５ 点検チェックリスト Ｐ１１８ □資料１６－① 避難所開設報告書 Ｐ１１９ □資料１６－② 避難所状況報告書…

する。 ※なお、本様式には日付、在庫数を記入し、担当者は在庫数を確認の上、サインす るものとする。

様式８ 00様式８ 物資・福祉用具依頼票兼処理票 ※福祉避難所記入 福祉避難所名 依頼日時 　　　年　　月　　日　　　時　　分 発信者…

ない避難者カ ード 様式と する。 必要に応じ 、 健康チェ ッ ク リ スト を別途用意する、 あるいは避難者カ ード に健康確認欄を入れる改訂を 行う …

様式７ 00様式７ 食料依頼票兼処理票 ※福祉避難所記入 福祉避難所名 依頼日時 　　年　　月　　日　　　時　　分 発信者名 T…

様式６ 00様式６ 避 難 状 況 報 告 書 【福祉避難所名：　　　　　　　　　　　　】 【日時：月日時】 避難室名 収容人数状況 階 室…

へ連絡 　　　　※様式は市HP（https://www.city.gifu.lg.jp/12763.htm）にあります。 　　　　※ 　　　　　 00次…

様式５ 00様式５ 避難者名簿 【福祉避難所名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　】 受入 番号 氏名 年齢 性別 住所 受入期間 居…

様式４ 00様式４ 避難者個人シート（避難者記入用） 本人（要配慮者）基本情報 氏名 　　 　 住所 　 性別 男・女 年…

[安全チェック] 施設の安全点検チェック表 ○チェック基準 　　「Ａ」…安全性は特に問題なし。ただちに使…

様式１０ 00様式１０ 福祉避難所運営に要した費用に関する請求書 福祉避難所名 （１）生活相談員等に要した人件費 円 （２）要配慮者等に…