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番　　　　　　 氏名　　　岐阜不動産　株式会社　　　　　　　 電話番号　058-267-××××　　　　　　　　　 　家具の固定器具（以下「固定器具…

　長 　（申請者）氏名　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　　　　　　 　私は、次の者を代理人に選任し、本事業の申請に関する手続についての権限を…

　長 　（申請者）氏名　 岐阜　太郎　　　　　 電話番号　058-265-4141　　　　 　私は、次の者を代理人に選任し、本事業の申請に関する手…

とする。 （組織の名称） 第２条　自主防災組織の名称は、○○自主防災隊（団）（以下「隊（団）」という。） （事業） 第３条　隊（団）は、第１条の目的を達…

　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　家具の固定器具（以下「固定器具」という…

宅) 氏名 安否確認 性別 年齢 個別支援・配慮が必要な事項 資格等 所持者 ①医師 ②看護師 ③建築士 負　…

Ten 氏名 Xac nh?n an toan 安否確認 Gi?i tinh 性別 Tu?i 年齢 Cac ?i?m c?n ?…

姓名（上注假名） 氏名 ??安否 安否確認 性? 性別 年? 年齢 需要个?援助的必要事?　　個別支援・配慮が必要な事項 是否?持有下列?格者…

つけて下さい。） 氏　　名 ふりがな 性 別 男 ・ 女 生年月日 大正・昭和 平成・令和 　　　　年　　　月　　　日 同居者 有 ・ 無…

3 報告者 氏名:　　　　　　　　　　　(市派遣職員/施設職員/自主防災隊) 4 連絡手段 電話・防災行政無線・防災情報システム・ＦＡＸ・その他(…

校避難所内　第○組（氏名）あて」 というように、宛名に記入するようお願いしてください。 　 ・電話番号：避難所となっている施設（例：小学校）の代表番号ではな…

トの種類 ペットの名前 性別 体格 毛色 登録日 退所日 備考(ﾜｸﾁﾝ接種の有無等) ① 氏名 オス ・ メス …

務時間／業務内容 名前 ※市町村名 　　年　　月　　日（　）　　～　　年　　月　　日（　） 　時　　分　　　　　　　　　　　時　　分　 【…

③支援者代表氏名 ④支援内容 派遣予定日時 　年　　　月　　　日(　)　　　時　　　分 資料18-⑤　応援要請 避…

Pangalan 氏名 Kasalukuyang Kalagayan 安否確認 Kasarian 性別 Edad 年齢 Mga bagay …

的　命の危険・・・　名前　　　　　　　　 　　　　ケガ　　・・・　名前　　　　　　　　 　家屋　全壊　　・・・　名前　　　　　　　　 　　　　半壊　　・・…

宅) Name 氏名 Safety安否確認 Sex 性別 Age 年齢 Points of Special Attention 個…

室 めいしょう 名　　称 ごうしつ 号室 たいしょうちく 対象地区 ・タバコは 吸えません　・火を 使わないでください ・盗難に 注意してく…

　　　　 申請者の氏名　　　　　 　　自主防災隊（団） 隊（団）長　　　　　　　　　　 (団体の場合は、団体名及び代表者名) 補助金等交付申請書 　岐…

　　 補助事業者の氏名　　　　　 　　自主防災隊（団） 隊（団）長　 　　　　　　　　　 (団体の場合は、団体名及び代表者名) 補助事業等実績報告書 …