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には、保険料の減免や医療機関での一部負担金が減免されることがあります。 障がい福祉サービスに要する負担の減免（窓口：障がい福祉課 214-2137） 災害に…

456-7890 医療機関 012-3456-7890 市町村（福祉担 当） 012-3456-7890 消防署 記載例 連絡先 備考 市町村（…

浸水想定区域外の提携医療機関等） ※上記の避難先でL2の降雨に対応していない場合は、対応していない旨の記載をする。 立ち退き避難（水平避難）の場合の避難場所…

456-7890 医療機関 012-3456-7890 記載例 連絡先 備考 012-3456-7890 市町村（福祉担 当） 012-3456-…

・本人の状態 ・医療機関や福祉事業所の名前 ・必要な配慮 ・意思疎通の方法（配慮） ・移動の方法（配慮） ・何処へ避難 ・誰と避難 計画の新規作…

極的に協力する。 医療機関等への連絡 救出・救護班は、負傷者が医師の手当てを要する者であると認めた場合は、次の医療機関又は市が指定避難所に設置する応急救護所…

報 かかりつけ医療機関・電話番号 既往歴又は治療中の傷病名 血液型 緊 急 連 絡 先 氏 名 続 柄 …

報 かかりつけ医療機関・電話番号 そ の 他 関 係 者 特 記 事 項 署名 　上記の記載内容に誤りがないことを確認するとともに…

かかりつけ 医療機関・診療科（医師名） 電話番号など 介護・ 医療機器 …

かかりつけ 医療機関・診療科（医師名） 電話番号 （例） 　○○クリニック　内科 　○○○-□□□-×××× 介護・ 医療機器…

〇かかりつけの医療機関または、日頃お世話になっている医療機関名や連絡先 を記入してください。 大きな病院であれば、診療科名や医師名があると良いです。…

情報 かかりつけ医療機関・電話番号 既往歴又は治療中の傷病名 血液型 緊 急…

サ 感染症指定医療機関災害復旧事業 シ 感染症予防施設事業 ス 堆積土砂排除事業（公共的施設区域内、公共的施設区域外） セ 湛水排除事業…

サ 感染症指定医療機関災害復旧事業 シ 感染症予防施設事業 ス 堆積土砂排除事業（公共的施設区域内、公共的施設区域外） セ 湛水排除事業…

病院、保健所及び民間医療機関 市内各奉仕団、自主防災組織団体 消水防機関等 応援協定締結機関 関係機関 (2) 地域防災訓練 地域住民…

病院、保健所及び民間医療機関 市内各奉仕団、自主防災組織団体 消防機関等 応援協定締結機関 関係機関 (2) 地域防災訓練 地域住民に…

イ 医療機関の機能低下・停止 ウ 介護を受けている自宅その他介護施設等の機能低下・停止 エ ライフラインの途絶、…

イ 医療機関の機能低下・停止 ウ 介護を受けている自宅その他介護施設等の機能低下・停止 エ ライフラインの途絶、…

　 世　帯　数 医 　 療 　 機 　 関 医 　 療 　 班 　　炊　き　出　し　箇　所　数 　　月　　　日 既　存　建　物 …

病院、保健所及び民間医療機関 市内各奉仕団、自主防災組織団体 消水防機関等 応援協定締結機関 関係機関 (2) 地域防災訓練 地域住民…