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） 【問３】同居のご家族はいますか？ □ 同居者あり □ 同居者なし 【問４】自治会には加入していますか？□ 加入している（自治会名： …

　　　） 【問３】同居のご家族はいますか？□ 同居者あり　　　□ 同居者なし 【問４】自治会には加入していますか？□ 加入している（自治会名：　　　　　　　…

) 電話番号等 同居者 男　・　女 有　・　無 　　　年　　　月　　　日 ファックス 番　　　号 性　別 地区名 ※ ※ ※ ※ ※…

族だけで移動可能か（同居家族が高齢など） ウ 福祉サービスの利用は不可欠か エ 地域との関係は良好か（自治会への加入など） …

同居家族等 人 （内、夜間在宅　　　人） 携行医薬品 保管場所 （　　　　　　） 主な疾病、障がい…

同居者 有　・　無 自宅電話 ファックス 番　　　号 地区名 携帯電話 …

同居家族等 2 人 （内、夜間在宅　　2　人） 携行医薬品 保管場所 （　冷蔵庫　） （例） 　血圧の内服薬 …

者の死亡当時その者と同居し、又は生計を同じくしていた者 に限る。）とする。 2 前項の場合において、同順位の父母については、養父母を先にし、実父母を後にし…

者の死亡当時その者と同居し、又は生計を同じくしていた者 に限る。）とする。 2 前項の場合において、同順位の父母については、養父母を先にし、実父母を後にし…

車の手配を依頼 同居家族が搬送する場合→自家用車、飛沫感染防止対策されたタクシー等 ・専用スペース担当者は、予め定めてあるルートで、体調不良者を搬送車（…

急車の手配を依頼 同居家族が搬送する場合→自家用車、飛沫感染防止対策されたタクシー等 ・専用スペース担当者は、予め定めてあるルートで、体調不良者を搬送車（救…