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　　　号 地区名 携帯電話 自治会 □ 加入中　自治会名（　　　　　　 　 …

　　号 性　別 地区名 医 療 関 係 情 報 かかりつけ医療機関・電話番号 そ の 他 関 係 者 特 記 事 項 署…

自宅電話 地区名 <例>金華 00<例>金華 携帯電話 自治会 □ 加入中　自治会名（　　　　　　 ） □ 未加入…

委員の場合は担当する地区名（町丁名等）を記入すること。

　　　　　　号 は　地　区　名 り　　災 世　　帯 　災　　害 り　　　災 り　 災 　の 　種　　別 年　月 　日 場　　…

自宅電話 地区名 携帯電話 自治会 □ 加入中 自治会名（ ） □ 未加入 ファックス 居住状況 □…