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大正 昭和 平成 令和 〒　　　　— 自治会 □ 加入中　自治会名（　　　　　　 　 ） □ 未加入 確 認 ・ 同 意 備…

日 大正 昭和 平成 令和 　　　年　　　月　　　日 郵便番号 住　　所 〒　　　　― 性　別 …

月日 大正・昭和・平成・令和 　　　　　　　年　　　月　　　日 地区名 <例>金華 00<例>金華 住　　所 〒 自宅電話 携帯電話…

年月日 大正・昭和・平成・令和 年 月 地区名 住 所 〒 自宅電話 携帯電話 ファックス 居…