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避難所用 発信日時 年　　　　月　　　　日(　)　　　　時　　　　分 避難所 避難所名　　　　　　　　　　　　　　担当者名 住所 …

避難所名 依頼日時 　　年　　月　　日　　　時　　分 発信者名 TEL FAX 依頼品目 数量（食） 規格等 受領日時…

避難所名 依頼日時 　　　年　　月　　日　　　時　　分 発信者名 TEL FAX 依頼品目 数量 規格等 受領日時 …

１ 報告(受理)日時 年　　　月　　　日　　　時　　　分 ２ 報告者 報告者名 連絡先(TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　　) ３…

　　1　撤収要請依頼日時 　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分 　　2　派遣要請依頼日時 　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分 　　3　撤収作業…

設名 実施日時 年　　　月　　　日　　　　　時　　分　から　　　時　　分　まで 実施場所 想定災害 （該当する□にチェックをする。…

※市町村名 引継日時 　　年　　月　　日（　）　　　　時　　　　分　 避難所運営に 関する伝達事項 □伝達事項なし □伝達事項あり 【内容】 …

設名 実施日時 年　　　月　　　日　　　　　時　　分　から　　　時　　分　まで 実施場所 想定災害 （該当する□にチェックをする。…

設名 実施日時 年　　　月　　　日　　　　　時　　分　から　　　時　　分　まで 実施場所 想定災害 （該当する□にチェックをする。…

名 2 報告日時 年　　　月　　　日　　　時　　　分 3 報告者 氏名:　　　　　　　　　　　(市派遣職員/施設職員/自主防災隊) 4 連絡…

シミリ等による要請の日時 　　　年　　　月　　　日（　　） 　　　時　　　 分頃 要請理由 要請内容 要請予定期間 　　年　　月　　日…

受信 ２ 報告日時 年 月 日 時 分 ３ 報告手段 電話・ＦＡＸ・メール・伝令・その他 （ ） ４…

リ 等による要請の日時 年 月 日（ ） 時 分頃 要請理由 要請内容 要請予…