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月　　日（　） 　時　　分　　　　　　　　　　　時　　分　 【業務内容：「避難所運営引継書」への記載　□有　□無】 名前 ※…

　　日(　)　　　　時　　　　分 避難所 避難所名　　　　　　　　　　　　　　担当者名 住所 〒 …

月　　　　日　　　　時　　　　分 　　　　　月　　　日 救　出　を　し　た　人　員 　医　　療 　救　出　地　区 診療者数 　医　　　　療 　助　…

月　　　日　　　　　時　　分　から　　　時　　分　まで 実施場所 想定災害 （該当する□にチェックをする。） □　洪水　　　□土砂災害　　　…

月　　　日　　　　　時　　分　から　　　時　　分　まで 実施場所 想定災害 （該当する□にチェックをする。） □　洪水　　　□土砂災害　　 …

月　　　日　　　　　時　　分　から　　　時　　分　まで 実施場所 想定災害 （該当する□にチェックをする。） □　洪水　　　□土砂災害　　　…

年　　月　　日　　　時　　分 発信者名 TEL FAX 依頼品目 数量（食） 規格等 受領日時 １ ２ …

令和 年 月 日 時 分　 外部通報（通報者連絡先） 被災区分 □道路・□橋梁・□河川・□急傾斜・□地すべり・□その他（　　　） 住所： 氏名： 電話番号：…

年　　月　　日　　　時　　分 発信者名 TEL FAX 依頼品目 数量 規格等 受領日時 １ ２ …

　　月　　　日　　　時　　　分 3 報告者 氏名:　　　　　　　　　　　(市派遣職員/施設職員/自主防災隊) 4 連絡手段 電話・防災行政無線・防災…

　　月　　　日　　　時　　　分 ２ 報告者 報告者名 連絡先(TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　　) ３ 避難所名 4 避難者…

起床時間　　　　　　時　　　分 　　　②消灯時間　　　　　　時　　　分 　　　③食事時間　　　　　　時　　　分 　　　④風呂の時間　　　　　時　　　分 …

日 報告日時 時 分 担当課名 職員 配備状況 月 日 時 分 連 絡 先 人 区 分 被害状況 区 分 被害状況 …

月 日 時 分 ３ 報告手段 電話・ＦＡＸ・メール・伝令・その他 （ ） ４ 送信者 ５ 受信者 ６…

温：　　．　℃（　　時　　分 検温） ◆体調について ・息苦しさがありますか はい・いいえ ・味や匂いを感じられない状態ですか はい・…

　　日（　）　　　　時　　　　分　 避難所運営に 関する伝達事項 □伝達事項なし □伝達事項あり 【内容】 避難所運営に 関する注意事項 □注意…

?温 /　　 時 　　分 検温 ) ◆有?身体状况 / 体調について ・有呼吸困?? 息苦しさがありますか 有・没有はい・いいえ …

hi?t ?? /　時　分　検温) ◆Tinh tr?ng c? th? / 体調について ・B?n co b? kho th? khong?…

/ 時 　分 検温)　　 ◆About your physical condition / 体調に…

eratura/　 時 分 検温） ◆Tungkol sa Kagayan ng Iyong Kalusugan / 体調について …