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氏名 　　　 続柄 電話 ―― 住所 携帯電話 ―― 付添者情報（上記避難者とともに避難する場合のみ記入してください。） 氏名 住…

　　　　　　　） 続　柄 〒　　　 － 〒　　　 － 〒　　　 － 支援関係者への情報提供に同意の上、支援者が自署して下さい 〒　　　 － 支援関…

氏　　　名 続　柄 郵便番号・住所 電話番号・メールアドレス等 〒　　　 － …

業氏　　名 本人との続柄 生年月日 - 104 - 　(様式13号） 損 害 補 償 支 払 請 求 書 請求第　　　　回 　　災害に伴う…

帯 主 と の 続 柄 氏 名 世 帯 主 と の 続 柄 1 4 2 5 3 6 今回の申請回…

帯 主 と の 続 柄 氏 名 世 帯 主 と の 続 柄 1 4 2 5 3 6 今回の申請回…

名する場合は本人との続柄（　　　　　　　）　

名する場合は本人との続柄（ ） <例>金華 「②必要です」と答えた場合は、あなたの情報を避難支援関係者（自主防災組織（自治会）、民生委員・…

世帯主と の 続 柄 氏 名 世帯主と の 続 柄 1 4 2 5 3 6 今回の申請回数（例…

記載例 氏名 続柄 電話番号 住所 （緊急連絡先等） 緊急連絡先 その他患者 氏名 年齢 住所 090-1234-567884 〇市1丁目×× △…

3 2 氏名 続柄 電話番号 住所 （緊急連絡先等） 緊急連絡先 その他利用者 氏名 年齢 住所 090-1234-567884 〇市1丁目×× …

〇〇〇〇 氏名 続柄 電話番号 住所 （緊急連絡先等） 緊急連絡先 その他幼児・児童・生徒 氏名 年齢 住所 090-1234-5678 記載例 …

氏名 続柄 電話 ― ― 住所 携帯電話 ― ― 付添者情報（上記避難者とともに避難する場合のみ記入してください。） 氏 名…