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事実と相違することが判明した場合は、支援金を返還いたします。 年 月 日 署 名
金を受けるべき遺族が判明した場合等、この支援金の受給について調整が必要となる場合は、私の責任において解決します。 上記内容に相違がないことを誓約します。上…