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納税義務発生　　　年　　月　　日 　　 　年　 　　月 　　　日 　　　　　　　年　　　月　　　日 　 譲受け 　 使用…

廃 車 年 月 日 　　　　年　　　　月　　　　日　 　　　その他 　　　　ミニカー …

生年月日 年 月 日 ＜1月1日の住所＞ 郵便番号 〒 - 住所 ＜現住所＞ …

施行日 令和　　　年　　　月　　　日 　　　　…

生年月日 年 月 日 個人番号 …

年月日 　　　年　　月　　日 …

名 生年月日 　　 年 月 日 ４，５００万円以上 ４，５００万円未満 …

受理番号 受理年月日 年　　　月 日 □民間 □営利 □個人 事業者区分 □公的機関 □非営利 □法人 □その他の団体 …

申告年月日 年 月 日 ( フ リ ガ ナ ) …

□ 廃　車 （廃車年月日　　　　　年　　月　　日） □ （　現 ・ 来　）年度より他の（　普通自動車・軽自動車　）で減免申請するため □ その…

□ 廃　車 （廃車年月日　　　　　年　　月　　日） □ （　現 ・ 来　）年度より他の（　普通自動車・軽自動車　）で減免申請するため □ その…

設立・開設 年月日 年 月 日 事 業 の 目 的　 …

　　　　　　　　　生年月日　　　年　　月　　日生 住　　所 （自 宅） 　〒　　　－ …

生年月日 年 月 日 個人番号 受給者番号 …

生年月日　　　　　　年　　　月　　　日生 届出者氏名　（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名） …

死亡年月日 年 月 日 …

生年月日 年 月 日 昭 平 …

生年月日 年 月 日 平 電話番号…

工事名 契約年月日 　　　　年　　月　　日 工期 　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日　まで 費目 工種 種別 細別 規格…

記号番号 死亡年月日 　　　　　　 年　　 　　月　　　　　日 世帯主の個人番号 死亡者氏名 死亡原因 第三者行…