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実　施　日 時　間 参加人数 活　動　内　容 月　 日 ～ 人 月　 日 ～ 人 月　 日 ～ 人 月　 日 ～ 人 月　 日 ～ 人 月…

施団体・事業内容 参加人数 成果 　 …

行事の名称 参加人数 使用期間 　　年　　月　　日（　）～　　年　　月　　日（　） ＡＥＤ使用の有無 有　　　：　　　無 ［有の場合］ ・使用…

　　　　日 活動の参加人数 　　人 実施場所 （住所・施設名等） 希望支援内容 □職員の派遣（　　　名） □ごみ1/3減量活動指導員の派遣（…

訓練参加者 ・参加人数 従業者（全員・一部）　　　　　　名（うちパート・アルバイト　　　　　　名） 施設利用者（全員・一部）　　　　名（うち通所者　　…

訓練参加者 ・参加人数 教職員（全員・一部）　　　　　　　　　　　　　　　　名 児童・生徒等（全員・一部）　　　　　　　　　　　　　名 その他訓練参…

訓練参加者 ・参加人数 職員（全員・一部）　　　　　　　　　名 患者等（全員・一部）　　　　　　　　名 その他訓練参加者：消防団等　　　　　名 地…

参加人数 　　　　　　　人 連絡事項 責 任 者 住　所　 氏　名 電　話 　備考　見学を希望する…