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□採土 □水中　□地上　□坑内　□高温孔　□その他(　　　　) □坑道　□小割　□長孔　□ベンチカット　□拡底　□土　□伐材　□伐根 □コンクリート及び鋼…

　　　m2 階数（地上　階、地下　階） その他工作物 解体の作業の対象となる床面積の合計 ※備　　考 解体、改造又は補修の作業の請負代…

．建築物の階数】　（地上）　　　　　　階　（地下）　　　　　　　階 【７．建築物の用途】　□一戸建ての住宅　　□共同住宅等 □非住宅建築物 □複合建築物 …

　　　階建て　　　（地上　　階・地下　　階） 建物用途 建築年度 昭和　　年 延べ面積 ㎡　　　　　　 増築の有無 ?有　　　　　　　年ごろ …

造　　　　　階建 [地上　　　　階・地下　　　　階] 建物用途 延床面積 ㎡ 建築年月 昭和・平成　　　年　　　月 設計・施工図書 □ 有　□ 無 確認…

　　　　　　階建（地上　　　階・地下　　階） 建築基準法で規定 する耐火建築物 □要求あり　　　　　□要求なし 延床面積 　　　　　　　　　　　　㎡ …

　　　　　　階建（地上　　　階・地下　　階） 建築基準法で規定 する耐火建築物 □要求あり　　　　　□要求なし 延床面積 　　　　　　　　　　　　㎡ …

造　　　　　階建 [地上　　　　階・地下　　　　階] 建物用途 延床面積 ㎡ 建築年月 昭和・平成　　　年　　　月 設計・施工図書 □ 有　□ 無 確認…

　　 　造 階数 地上　　 階／地下　　 階 延べ面積 　　　　　　　 　㎡ 建築時期 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月ごろ 2　…

構造・規模 造　地上　　　階　地下　　　階 床面積　　　　　㎡　延べ面積　　　　　㎡ 交付年月日 　　　年　　月　　日 交付番号 添付書類 □　…

下　　　　　　階 地上　　　　　　階 延べ面積 ㎡ 用途 特例適用を受ける 消防用設備等 及び内容 特例適用理由 及び条件 ※この申請書…

ください。 土地の地上権等が設置されている場合は、その権利者が申請してください。

排気筒の地上よりの高さ (m)・頂口径(m) 排気口から敷地境界線までの 最短水平距離(m) 処理によつて生ずる 物質の種類及び …

その他（　　　） 地上　　　　階、地下　　　　階 竣工年月 　 年　　　月 給水開始年月 　 年　　　月 利用者数 居住　　名（　…