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点検実施計画書 １　在庫管理に従事する者の職務及び組織 点検実施にあたり、責任者はあらかじめ在庫管理に係る正、副の点検実施者を定め、点検が適正に実施され…

46 警鳴装置点検表 検査項目 検査内容 補正・補修事項 判定 本体 外函 厚さ1ｍｍ以上の鉄板は腐食等生じていないか。 適・否 …

45 避雷装置点検表 検査項目 検査内容 補正･補修事項 判定 突針又は 架空線 被保護建物は突針の先端（架空線の上端）から45度の範囲…

実施要綱に基づく自主点検票【ＨＡＣＣＰプランに関する事項】 施設名 対象製品等 点検実施日 年　　月　　日 点検実施者 点検項目 【点検結…

実施要綱に基づく自主点検表　【一般的衛生管理に関する事項】 施設名 （業種） 点検実施日 年　　月　　日 点検実施者 １　施設の衛生管理 項目 点…

施者 使用水点検記録表 　 　　　年　　　月 点検場所：　　　　　　　 日 点検者 点検時…

地下埋設配管の漏れの点検期間延長申請書 年　　　月　　　日 　　　　　　　　　 　　 殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　申 請 者 　　　…

関係） 浄化槽保守点検業務実績報告書 　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 岐阜市長登録第　　号 住所及び氏名(法人にあっては、主たる事務所の所在地…

関係) 浄化槽保守点検契約状況報告書 　年　　月　　日 (あて先)岐阜市長 岐阜市長登録第　　　　号 住所及び氏名(法人にあっては、主たる事務所の所…

施設設備の清掃・保守点検記録（毎月確認事項） 　　　　月分 場所 確認事項 実施日 実施者 結果 不適の場合、その内容 措置・改善内容 施設及び施設周辺 …

従業員等の衛生管理点検表 　　　年　　　月　　　日 責任者 衛生管理者 自己申告欄 氏名 体調 手洗い 手指の傷 爪 作業着 帽子 マ…

） 浄化槽保守点検業者登録簿謄本交付・閲覧請求書 　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 請求者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

関係） 浄化槽保守点検業登録申請書 登録の種類 新規・更新 ＊岐阜市長登録　第　　号 ＊　　年　　月　　日登録 　　年　　月　　日 （あて…

従業員等の衛生管理点検表（１週間用） 責任者 衛生管理者 　　　年　　　月 氏名 　　日(　　) 　　日(　　) 　　日(　　) 　　日…

関係) 浄化槽保守点検業廃業等届出書 　　年　　月　　日 (あて先)岐阜市長 届出者 届出者 住所　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　…

二重殻タンクの漏れの点検期間延長申請書 年　　　月　　　日 　　　　　　　　　 　　 殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　申 請 者 　　　…

） 屋外広告物自己点検報告書 表示・設置年月日 年　　　月　　　日 点検年月日 年　　　月　　　日 点検者 住　　所 氏　　名 担当部課等 …

1条の16関係） 点検報告特例認定申請書 0点検報告特例認定申請書 　　　 年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　消防署長　殿 管理権原者 …

関係) 浄化槽保守点検業者登録事項変更届出書 　　年　　月　　日 (あて先)岐阜市長 届出者 (法人にあっては、名称及び代表者の氏名) …

内容（該当する項目をチェックしてください。） 提供を求める施設 □　許可施設　　□　届出施設 提供を求める区分 □　新規分　　　□　全施設 注1　 新…