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既往歴又は治療中の傷病名 血液型 緊 急 連 絡 先 氏　　　名 続　柄 郵便番…

既往歴又は治療中の傷病名 血液型 郵便番号 住　　所 氏　　　　名 個別避難（日常見守り支援）計画書 郵便番号・住所 郵便番号・住所 電話番号・メ…

又は死亡の原因 　傷病名、傷病の程度及び 　　身体の状況 公用令書の発付年月日及び番号 　負傷、疾病又は 　死亡した者の 　主な親族の状況 　…

日生 傷 病 名 によりおおむね6か月以上にわたり寝たきり 状態にある又はあると認められる。 治 療 状 況 ・入院(所)中 …

負傷の原因 傷 病 名 生年月日 患 者 名 様式（第４条関係）

□第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送（及び付添い）を必要と認めた理由 移 送 経 路 移 送 方 法 移 …

□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 日間 年 月 日～ 年 月 日 □入 院…

□第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送（及び付添い）を必要と認めた理由 移 送 経 路 移 送 方 法 移 …

□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 日間 年 月 日～ 年 月 日 □入 院…

is form) 傷病名及び国民健康保険用国際疾病分類番号 0000３．Date of First Diagnosis : Ｄ ／ Ｍ ／ Ｙ ／ …

s form) 傷病名及び国民健康保険用国際疾病分類番号 ３．Date of First Diagnosis : Ｄ ／ Ｍ ／ Ｙ …

　　　□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年　　月　　日 療養期間　　　　　　日間 年　　月　　日～　年　　月　　日 □入院 □入院外 療…

る医師の診断に基づく傷病名 　をＷＨＯ（世界保健機関）で定める国際疾病分類（ＩＣＤ）により分類したものである。 注）「脳疾患」とは、脳血管疾患をいう。 注…

る医師の診断に基づく傷病名 　をＷＨＯ（世界保健機関）で定める国際疾病分類（ＩＣＤ）により分類したものである。 注）「脳疾患」とは、脳血管疾患をいう。 注…

既往歴又は治療中の傷病名 血液型 緊 急 連 絡 先 氏 名 続 柄 郵便番号・住所 電話番号 〒 …

割合 最大医療資源傷病 名（調剤含む） がん 4,877,832,400 31.9 31.8 32.0 KDB_NO.3 健診・医療・介護 データか…