名 2）受診日 3）医療機関名 4）健診を実施した医師名 診察など5）診察結果 6）総合判定 7）身長 8）体重 9）腹囲 10）血圧 血液検査：脂質11）…
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2021年5月7日
移送を必要とする医師の意見書 （PDF 26.0KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
移 送 区 間 （医療機関名） １ 寝台車 ２ その他（ ） 移 送 方 法 保険医療機関名入…
2023年12月19日
令和6年度セルフメディケーション税制の明細書（Excel様式） （Excel 34.1KB） excel
カテゴリくらし・手続き > 税金 > 申請書ダウンロード（税金） > 個人市・県民税・森林環境税の申請書ダウンロード
、勤務先、市区町村、医療機関名など） …
2023年12月20日
令和6年度セルフメディケーション税制の明細書（PDF様式） （PDF 332.8KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 税金 > 申請書ダウンロード（税金） > 個人市・県民税・森林環境税の申請書ダウンロード
、勤務先、市区町村、医療機関名など） 支払った医療費 保険金などで 補填される金額 差引金額 （A－B ） ３ 控除額の計算 A B C D…
2021年5月7日
おむつ使用証明書 （PDF 69.1KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 税金 > 申請書ダウンロード（税金） > 個人市・県民税・森林環境税の申請書ダウンロード
医 療 機 関 名 …
2023年9月12日
患者等搬送事業認定（更新）申請書 （Excel 47.6KB） excel
カテゴリくらし・手続き > 消防・救急 > 申請書ダウンロード（消防・救急）
・無 有の場合は医療機関名及び契約内容を記入すること …
2024年3月27日
国民健康保険移送費支給申請書（第11号の3様式)記載例 （PDF 150.1KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
医療機関名 所在地 医師名 費 用 額 給 付 割 合 …
2024年3月27日
国民健康保険移送費支給申請書（第11号の3様式) （PDF 135.7KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
医療機関名 所在地 医師名 費 用 額 給 付 割 合 …
2024年7月23日
救急隊への情報提供カード （PDF 257.1KB） pdf
い かかりつけ 医療機関名 Tel 年 月 日現在 年齢 生年月日 ＴＥＬ 住 所 病歴等 既往症 常用服用薬 ＡＤＬ 担当医師…
2024年3月27日
国民健康保険（限度額適用／標準負担額減額／限度額適用・標準負担額減額）認定申請書（第5号様式） （P pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
入院（予定）保険医療機関名 交通事故等第三者行為 有 ・ 無 入院（予定） 期 間 ここからは、長期入院該当者のみ記入…
2024年3月27日
国民健康保険（限度額適用／標準負担額減額／限度額適用・標準負担額減額）認定申請書（第5号様式）記載例 pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
入院（予定）保険医療機関名 岐阜○○病院 交通事故等第三者行為 有 ・ 無 入院（予定） 期 間 ここか…
2024年3月27日
国民健康保険特定疾病認定申請書（第11号の4号様式) （PDF 117.3KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
月 日 保険医療機関名 所 在 地 医 師 名 印 更 生 医 …
2024年3月27日
国民健康保険特定疾病認定申請書（第11号の4号様式)記載例 （PDF 126.1KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
月 日 保険医療機関名 所 在 地 医 師 名 印 更 生 医 …
