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あり） 実施日　令和　年　月　日 １　基本情報 対象物名 前回の査察（立入検査・通信査察）以降に増改築やレイアウト、収 容人員の変更等は無いか？ 変…

なし） 実施日　令和　年　月　日 回答 「対象物名称」・「所在地」・「管理権原者」・「査察時連絡先」・「夜間 連絡先」に変更が無いか？ 変更なし　　・…

してください。 令和　　年　　月　　日 （あて先） 岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 上下水道事業部長 様 所　 在　 地 ○○工 1,000,…

工　事　名 令和　　年　　月　　日 （あて先） 岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 上下水道事業部長 様 所　 在　 地

してください。 令和　　年　　月　　日 （あて先） 岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 上下水道事業部長 様 所　 在　 地 商号又は名称 代表…

大正・昭和・平成・令和 年 月 日 総従業員数 人 障がい者雇用状況 人 …

○○○○工事 令和　　年　　月　　日 （あて先） 岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 上下水道事業部長 様 所　 在　 地 岐阜市○○町○○ 工…

昭和 平成 令和 　　　年　　　月　　　日 郵便番号 住　　所 〒　　　　— 性　別 男　・　女 同居者 有　・　無 ファックス 番　　　号…

昭和 平成 令和 　　　年　　　月　　　日 郵便番号 住　　所 〒　　　　― 性　別 男　・　…

大正・昭和・平成・令和 　　　　　　年　　　月　　　日 地区名 <例>金華 00<例>金華 住　　所 〒 自宅電話 携帯電話 フ…

証明書 令和 年 月 日申請 法務局 登録免許税 登録免許税法第５条第４号 不動産の表示 所 在 …

ます。 令和 年 月 日 申 請 人 本 店 商 号 代表取締役 住 所 氏 名 …

証明書 令和 年 月 日申請 法務局 登録免許税 登録免許税法第５条第４号 不動産の表示 所 在 …

業所の長記載） 令和 年 月 日 別紙様式第１－２ 氏名 〇〇 〇〇 （介護支援専門員記載） 申請者本人記入欄 介護支援専門員等記入欄

業所の長記載） 令和 年 月 日 別紙様式第１－２ 氏名 （介護支援専門員記載）

（施設長記載） 令和 年 月 日 別紙様式第１－１ 施設長 氏名

岐阜市長あて 　令和 年 月 日 委 住所 氏名 任 者 生年月日 大･昭・平・令・西暦 年 月 日 連絡先 ― ― 代 住所 氏名 理 人 委任…

岐阜市長あて 　令和 年 月 日 委 住所（これまでの住所） 氏名 任 岐阜市司町４０番地１ 者 生年月日 明･大･昭・平・令・西暦 58 年 4 月 …

令和 年　　　　月 日 （あて先） 平成 年 …

岐阜市長あて 　令和 年 月 日 委 住所 氏名　　　　　　　岐阜　太郎 任 者 生年月日 大･昭・平・令・西暦 年 4 月 1 日 連絡先 ― ― …