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譲 渡 の 年 月 日 年 月 日 参考事項 添付書類 1 公衆浴場業の譲渡が行われたことを証する書類 2 届出者が…

受 付 欄 ※ 決裁年月日 年　　月　　日 第　　　号 備考　1　※印の欄には、記入しないでください。 　　　2　届出者が法人である場合…

付 欄 ※ 決裁年月日 年　　月　　日 第　　　号 備考　1　※印の欄には、記入しないでください。 　　　2　届出者が法…

付 欄 ※ 決裁年月日 年　　月　　日 第　　　号 備考　1　※印の欄には、記入しないでください。 　　　2　申出者が法…

点検実施年月日 年　　　月　　　日 ※申請前3月以内に実施してください。 点 検 者 住　　　所 〒　　 …

な 氏　　名 生年月日 年　　月　　日 (電話番号) 記 物件番号 土　　地　　の　　所　　在　　地

年 月 日まで 年 月 日 年 月 日 電話 　　岐阜市内の主たる事務所又は事業所 関 与 税 理 士 氏 名 　　　　　　　　　　　　　　　　…

発症又は 負傷年月日 年 月 日 移送年月日 発症又は 負傷の原因 傷 病 名 生年月日 患 者 名 様…

○町○○番地 ※受理年月日 年 月 日 特 定 施 設 の 種 類 71自動式車両洗浄施設 ※施 設 番 号 △ 特 定 施 設 の …

　　　号 登録年月日 年　　月　　日 フ リ ガ ナ 氏　　　　名 及び生年月日 法人にあっては 商号又は名称、 代表者の氏名及 び生年月日…

生年月日　　年　月　日 法人・個人の別　　　1．法人　　　2．個人 （いずれか該当するものに〇印を付すこと。） 00住　　　　所 法人…

活動内容 実施年月日 　　年　　　　　　　月　　　　　　　日 活動の参加人数 　　　人 実施場所 （住所・施設名等） 支援を受けた内容…

氏名 許　　可 年 月 日 　　年　　月　　日 電話番号 （　　　）　　－　　　　 経営規模等評価結果通知書 審査基準日　　　　　年　　月　　日…

申　請　年　月　日 　　　年　　　月　　　日　　受付 …

　） 2　変更年月日　　　　　　　年　　　　月　　　　日 ※　申請時に提出した添付書類のうち、変更があったものを添付してください。

2 変更年月日 年 月 日 ※ 申請時に提出した添付書類のうち、変更があったものを添付してください。

解散、活動の終了等の年月日 年 月 日

解散、活動の終了等の年月日 　　　　　　　年　　　　月　　　　日

受 給 者 生 年 月 日 年 中 途 就 ・ 退 職 （電話） ※「源泉徴収税額」欄には、所得税と復興特別所得税の合計額が記載されています。 支…

生年月日 年 月 日 フリガナ 電話番号 …