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号（第９条関係） 揚水設備廃止等届出書 　　　　　　 　　 　　　　年　　月　…

（第１１条関係） 揚水設備承継届出書 　　　　　　 　　 　　　　年　　月　　…

号（第６条関係） 揚水設備設置届出書 　　　　　　 　　 　　　　年　　月　　…

号（第７条関係） 揚水設備構造等変更届出書 　　　　　　 　　 　　　年　　月…

示す図面、場内図面に揚水設備の設置場所及び地下水 の系統を示した図面を添付してください。 ① 道路 水路 ② ○○信号 ○○小学校

。（第6条） 3 揚水設備設置者の責務 揚水設備の届出（第11条） ポンプの能力が1.5kW以上で、吐出口の内径が40mm以上（吐出口が二つ以上ある場…

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　 揚水設備設置届 届出数 揚水設備設置届 揚水設備数 揚水設備廃止届 届出数 揚水設備廃止届 設備数 変更等届 届出数 …

な文字で印刷 揚水設備に関する届出 地下水を揚水し、その設備の規模が届出対象となる場合は、2の1．揚水設備設置届出書を提出するとともに、毎年、2の5．地…

字で印刷 揚水設備設置届出書（第6条関係）（外部リンク） 揚水設備構造等変更届出書（第7条関係）（外部リンク） 氏名等変更届出書（…

条第11号に規定する揚水設備が設置され飲用に供するものです。 申請書等 小規模受水槽水道に関する届出様式（設置・変更・廃止・清掃） 小…

紙 Ｎｏ． １　揚水設備の現況 種 類 揚水能力 (m 3 /分) 揚 程(m) 吐出口内径 (㎜) ポンプ能力 (kw) 1…

水保全条例に規定する揚水設備を設置し、飲用に供するもの ※2）その他の小規模水道・・・小規模専用水道の規模に満たないもの 給水前の検査 一般細菌 …

Ｎｏ． １　揚水設備の現況 揚水設備の 番 号 揚水設備の設置の場所 側管の地表面からの深さ(m) ストレーナーの位置(地表面下m) 揚水機の種類及…

11 号に規定する揚水設備が設置されているもののうち飲用に供するものをい う。ただし、建築物における衛生的環境の確保に関する法律（昭和45年法 律第20号…

取 水 施 設(揚水設備) (井戸の場合のみ記入) 揚水機の吐出口の内径 口径 mm 取 水 ポ ン フ 能 力 …

揚水設備の現況 揚水設備の数 その他 別紙のとおり 地下水の揚水状況 別紙のとおり