） 無 現病歴等 既往歴 会話 食事 歩行 車椅子 歩行器 （ 科 ） 住 所 TEL 氏 名 続柄 有（本人・家族） ・ 無 ACP確認： …
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2025年7月28日
問診票 （PDF 129.4KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 国民健康保険
はい ②いいえ ＜既往歴＞ 以下の病気と言われたり、治療を受けたことがありますか 4 脳卒中（脳出血、脳梗塞など） ①はい ②いいえ 5 心臓病（狭心症、…
2025年7月28日
問診票 （Excel 17.4KB） excel
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 国民健康保険
＜既往歴＞ 以下の病気と言われたり、治療を受けたことがありますか 4 脳卒中（脳出血、脳梗塞など） …
2021年7月27日
（様式4）避難者個人シート （Word 32.4KB） word
□とろみ使用 既往歴 禁食 □なし□あり（内容：） その他 アレルギー □なし□あり（内容：） 服薬 □なし□あり（内容：） …
2022年8月16日
Net119申請書の記載例 （PDF 226.2KB） pdf
院の電話番号 備考（既往歴など） ○○病院 ○○○－○○○－○○○○ 糖尿病 ５ 緊急連絡先 フリガナ ギフ タロウ ※登録番…
2025年3月4日
個別避難計画（PDF) （PDF 266.7KB） pdf
の 略 図 既往歴又は治療中の傷病名 血液型 郵便番号 住 所 氏 名 ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ①市提出用 Rh …
2022年8月16日
Net119（登録・変更・廃止）申請書PDF形式 （PDF 240.1KB） pdf
院の電話番号 備考（既往歴など） ５ 緊急連絡先 フリガナ ※登録番号 氏名 未成年の場合、保護者氏名（ …
2022年8月16日
Net119（登録・変更・廃止）申請書ワード形式 （Word 41.0KB） word
の電話番号 備考（既往歴など） ５ 緊急連絡先 緊急 連絡先 フリガナ 本人との関係 ①電話番号 ②ＦＡＸ番号 氏名 ③…
2024年9月6日
第3期岐阜市国民健康保険データヘルス計画（全体版） （PDF 2.5MB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 国民健康保険
貧血検査 貧血の既往歴を有する者または視診等で貧血が疑われる者 （ヘマトクリット値、血色素量、赤血球数の測定） 医師の判断により、実施される岐…
2024年6月25日
災害時医療救護計画 （PDF 277.5KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 防災 > 防災に係る調査・計画
生部）は、お薬手帳や既往歴、薬の服用履歴等の救急医療情報を 記載又は電磁的に記録したカードを個人が常備、携帯するよう普及啓発を図る。 第３章 保健対…
2022年3月31日
福祉避難所開設・運営マニュアル （PDF 570.0KB） pdf
り □とろみ使用 既往歴 禁食 □なし □あり（内容： ） その他 アレルギー □なし □あり（内容： ） 服薬 □なし □あり（内…
