） 無 現病歴等 既往歴 会話 食事 歩行 車椅子 歩行器 （ 科 ） 住 所 TEL 氏 名 続柄 有（本人・家族） ・ 無 ACP確認： …
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2025年2月18日
マンション管理計画認定制度 html
他、認定の更新には、既往の認定管理計画に従って実施されたか、報告を求めます。 （2）法第5条の9に基づく改善命令 認定管理計画が適切に実施されていないと…
2025年7月28日
問診票 （PDF 129.4KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 国民健康保険
はい ②いいえ ＜既往歴＞ 以下の病気と言われたり、治療を受けたことがありますか 4 脳卒中（脳出血、脳梗塞など） ①はい ②いいえ 5 心臓病（狭心症、…
2025年7月28日
問診票 （Excel 17.4KB） excel
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 国民健康保険
＜既往歴＞ 以下の病気と言われたり、治療を受けたことがありますか 4 脳卒中（脳出血、脳梗塞など） …
2025年3月4日
個別避難計画（PDF) （PDF 266.7KB） pdf
の 略 図 既往歴又は治療中の傷病名 血液型 郵便番号 住 所 氏 名 ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ①市提出用 Rh …
2022年8月16日
Net119申請書の記載例 （PDF 226.2KB） pdf
院の電話番号 備考（既往歴など） ○○病院 ○○○－○○○－○○○○ 糖尿病 ５ 緊急連絡先 フリガナ ギフ タロウ ※登録番…
2022年8月16日
Net119（登録・変更・廃止）申請書PDF形式 （PDF 240.1KB） pdf
院の電話番号 備考（既往歴など） ５ 緊急連絡先 フリガナ ※登録番号 氏名 未成年の場合、保護者氏名（ …
2024年9月6日
第3期岐阜市国民健康保険データヘルス計画（全体版） （PDF 2.5MB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 国民健康保険
貧血検査 貧血の既往歴を有する者または視診等で貧血が疑われる者 （ヘマトクリット値、血色素量、赤血球数の測定） 医師の判断により、実施される岐…
2021年9月2日
松尾池ハザードマップ （PDF 2.3MB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 防災 > ハザードマップ > ため池ハザードマップ
生年月日 血液型 既往症 携帯電話/会社・学校の連絡先 緊急時の連絡先 家族の集合場所 わが家の避難所 わが家の防災メモ ハザードマップについて …
2021年7月27日
（様式4）避難者個人シート （Word 32.4KB） word
□とろみ使用 既往歴 禁食 □なし□あり（内容：） その他 アレルギー □なし□あり（内容：） 服薬 □なし□あり（内容：） …
2024年3月28日
ペットも災害に備えましょう html
カテゴリくらし・手続き > 生活環境・生活衛生 > ペット・生き物 > 犬・猫に関すること > 犬・猫の飼い方について
ワクチン接種状況 既往症、健康状態 かかりつけ動物病院の連絡先など 愛犬カードサンプル （Word 51.1KB） 【優先順位3】ペット用品は分かり…
2025年5月20日
参考資料 資料 （PDF 1.4MB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 防災 > 防災に係る調査・計画
傷、初期治療の遅れ、既往症の増悪、肉体・精神的負担、 感染症罹患による体調憎悪によって、疾病等や自殺、事故の発生を引き起こした場合に は、災害との関連性があ…
2022年8月16日
Net119（登録・変更・廃止）申請書ワード形式 （Word 41.0KB） word
の電話番号 備考（既往歴など） ５ 緊急連絡先 緊急 連絡先 フリガナ 本人との関係 ①電話番号 ②ＦＡＸ番号 氏名 ③…
2022年1月14日
中国語（chinese） （PDF 124.6KB） pdf
经济，请各位县民一如既往的做好疫 情防护措施。 【奥密克戎变异病毒的特征】 ・感染力之强是德尔塔变异病毒的3倍。 ・出现症状为止的潜伏期间…
2025年5月20日
参考資料1 （PDF 7.1MB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 防災 > 防災に係る調査・計画
傷、初期治療の遅れ、既往症の増悪、肉体・精神的負担、 感染症罹患による体調憎悪によって、疾病等や自殺、事故の発生を引き起こした場合に は、災害との関連性があ…
2021年7月15日
念珠池ハザードマップ （PDF 2.1MB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 防災 > ハザードマップ > ため池ハザードマップ
生年月日 血液型 既往症 携帯電話/会社・学校の連絡先 緊急時の連絡先 家族の集合場所 わが家の避難所 わが家の防災メモ ハザードマップについて …
2021年7月16日
田頭池ハザードマップ （PDF 2.0MB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 防災 > ハザードマップ > ため池ハザードマップ
生年月日 血液型 既往症 携帯電話/会社・学校の連絡先 緊急時の連絡先 家族の集合場所 わが家の避難所 わが家の防災メモ ハザードマップについて …
2021年7月16日
則松池ハザードマップ （PDF 1.8MB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 防災 > ハザードマップ > ため池ハザードマップ
生年月日 血液型 既往症 携帯電話/会社・学校の連絡先 緊急時の連絡先 家族の集合場所 わが家の避難所 わが家の防災メモ ハザードマップについて …
