) 無 現病歴等 既往歴 会話 食事 歩行 車椅子 歩行器 ( 科 ) 住 所 TEL 氏 名 続柄 有(本人・家族) ・ 無 ACP確認: …
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) 無 現病歴等 既往歴 会話 食事 歩行 車椅子 歩行器 ( 科 ) 住 所 TEL 氏 名 続柄 有(本人・家族) ・ 無 ACP確認: …
他、認定の更新には、既往の認定管理計画に従って実施されたか、報告を求めます。 (2)法第5条の9に基づく改善命令 認定管理計画が適切に実施されていないと…
はい ②いいえ <既往歴> 以下の病気と言われたり、治療を受けたことがありますか 4 脳卒中(脳出血、脳梗塞など) ①はい ②いいえ 5 心臓病(狭心症、…
の 略 図 既往歴又は治療中の傷病名 血液型 郵便番号 住 所 氏 名 ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ①市提出用 Rh …
院の電話番号 備考(既往歴など) ○○病院 ○○○-○○○-○○○○ 糖尿病 5 緊急連絡先 フリガナ ギフ タロウ ※登録番…
院の電話番号 備考(既往歴など) 5 緊急連絡先 フリガナ ※登録番号 氏名 未成年の場合、保護者氏名( …
□とろみ使用 既往歴 禁食 □なし□あり(内容:) その他 アレルギー □なし□あり(内容:) 服薬 □なし□あり(内容:) …
<既往歴> 以下の病気と言われたり、治療を受けたことがありますか 4 脳卒中(脳出血、脳梗塞など) …
貧血検査 貧血の既往歴を有する者または視診等で貧血が疑われる者 (ヘマトクリット値、血色素量、赤血球数の測定) 医師の判断により、実施される岐…
生年月日 血液型 既往症 携帯電話/会社・学校の連絡先 緊急時の連絡先 家族の集合場所 わが家の避難所 わが家の防災メモ ハザードマップについて …
生年月日 血液型 既往症 携帯電話/会社・学校の連絡先 緊急時の連絡先 家族の集合場所 わが家の避難所 わが家の防災メモ ハザードマップについて …
生年月日 血液型 既往症 携帯電話/会社・学校の連絡先 緊急時の連絡先 家族の集合場所 わが家の避難所 わが家の防災メモ ハザードマップについて …
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