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） 無 現病歴等 既往歴 会話 食事 歩行 車椅子 歩行器 （ 科 ） 住　所 TEL 氏　名 続柄 　有（本人・家族）　・　無 ACP確認： …

病歴等 既往症 現病歴等 既往歴 ＡＤＬ 会話 食…

他、認定の更新には、既往の認定管理計画に従って実施されたか、報告を求めます。 　（2）法第5条の9に基づく改善命令 　認定管理計画が適切に実施されていないと…

はい ②いいえ ＜既往歴＞　以下の病気と言われたり、治療を受けたことがありますか 4 脳卒中（脳出血、脳梗塞など） ①はい ②いいえ 5 心臓病（狭心症、…

＜既往歴＞　以下の病気と言われたり、治療を受けたことがありますか 4 脳卒中（脳出血、脳梗塞など） …

・電話番号 既往歴又は治療中の傷病名 血液型 緊 急 連 絡 先 氏　　　名 …

の 略 図 既往歴又は治療中の傷病名 血液型 郵便番号 住　　所 氏　　　　名 ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ①市提出用 Rh …

院の電話番号 備考（既往歴など） ○○病院 ○○○－○○○－○○○○ 糖尿病 ５ 緊急連絡先 フリガナ ギフ タロウ ※登録番…

院の電話番号 備考（既往歴など） ５ 緊急連絡先 フリガナ ※登録番号 氏名 未成年の場合、保護者氏名（ …

ワクチン接種状況 既往症、健康状態 かかりつけ動物病院の連絡先など 愛犬カードサンプル （Word 51.1KB） 【優先順位3】ペット用品は分かり…

傷、初期治療の遅れ、既往症の増悪、肉体・精神的負担、 感染症罹患による体調憎悪によって、疾病等や自殺、事故の発生を引き起こした場合に は、災害との関連性があ…

□とろみ使用 既往歴 禁食 □なし□あり（内容：） その他 アレルギー □なし□あり（内容：） 服薬 □なし□あり（内容：） …

貧血検査 貧血の既往歴を有する者または視診等で貧血が疑われる者 （ヘマトクリット値、血色素量、赤血球数の測定） 医師の判断により、実施される岐…

傷、初期治療の遅れ、既往症の増悪、肉体・精神的負担、 感染症罹患による体調憎悪によって、疾病等や自殺、事故の発生を引き起こした場合に は、災害との関連性があ…

经济，请各位县民一如既往的做好疫 情防护措施。 【奥密克戎变异病毒的特征】 ・感染力之强是德尔塔变异病毒的3倍。 ・出现症状为止的潜伏期间…

生年月日 血液型 既往症 携帯電話/会社・学校の連絡先 緊急時の連絡先 家族の集合場所 わが家の避難所 わが家の防災メモ ハザードマップについて …

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