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2024年7月23日

救急隊への情報提供カード (PDF 257.1KB) pdf

) 無 現病歴等 既往歴 会話 食事 歩行 車椅子 歩行器 ( 科 ) 住 所 TEL 氏 名 続柄  有(本人・家族) ・ 無 ACP確認: …

2024年7月23日

救急隊への情報提供カード (Excel 25.7KB) excel

病歴等 既往症 現病歴等 既往歴 ADL 会話 食…

2025年2月18日

マンション管理計画認定制度 html

他、認定の更新には、既往の認定管理計画に従って実施されたか、報告を求めます。  (2)法第5条の9に基づく改善命令  認定管理計画が適切に実施されていないと…

2025年3月4日

個別避難計画(エクセル) (Excel 56.3KB) excel

・電話番号 既往歴又は治療中の傷病名 血液型 緊 急 連 絡 先 氏   名 …

2024年4月18日

問診票 (PDF 129.7KB) pdf

はい ②いいえ <既往歴> 以下の病気と言われたり、治療を受けたことがありますか 4 脳卒中(脳出血、脳梗塞など) ①はい ②いいえ 5 心臓病(狭心症、…

2025年3月4日

個別避難計画(PDF) (PDF 266.7KB) pdf

の 略 図 既往歴又は治療中の傷病名 血液型 郵便番号 住  所 氏    名 ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ①市提出用 Rh …

2022年8月16日

Net119申請書の記載例 (PDF 226.2KB) pdf

院の電話番号 備考(既往歴など) ○○病院 ○○○-○○○-○○○○ 糖尿病 5 緊急連絡先 フリガナ ギフ タロウ ※登録番…

2022年8月16日

Net119(登録・変更・廃止)申請書PDF形式 (PDF 240.1KB) pdf

院の電話番号 備考(既往歴など) 5 緊急連絡先 フリガナ ※登録番号 氏名 未成年の場合、保護者氏名( …

2021年7月27日

(様式4)避難者個人シート (Word 32.4KB) word

□とろみ使用 既往歴 禁食 □なし□あり(内容:) その他 アレルギー □なし□あり(内容:) 服薬 □なし□あり(内容:) …

2024年4月18日

問診票 (Excel 22.6KB) excel

既往歴> 以下の病気と言われたり、治療を受けたことがありますか 4 脳卒中(脳出血、脳梗塞など) …

2024年9月6日

第3期岐阜市国民健康保険データヘルス計画(全体版) (PDF 2.5MB) pdf

貧血検査 貧血の既往歴を有する者または視診等で貧血が疑われる者 (ヘマトクリット値、血色素量、赤血球数の測定) 医師の判断により、実施される岐…

2021年9月2日

松尾池ハザードマップ (PDF 2.3MB) pdf

生年月日 血液型 既往症 携帯電話/会社・学校の連絡先 緊急時の連絡先 家族の集合場所 わが家の避難所 わが家の防災メモ ハザードマップについて …

2021年7月15日

念珠池ハザードマップ (PDF 2.1MB) pdf

生年月日 血液型 既往症 携帯電話/会社・学校の連絡先 緊急時の連絡先 家族の集合場所 わが家の避難所 わが家の防災メモ ハザードマップについて …

2021年7月16日

田頭池ハザードマップ (PDF 2.0MB) pdf

生年月日 血液型 既往症 携帯電話/会社・学校の連絡先 緊急時の連絡先 家族の集合場所 わが家の避難所 わが家の防災メモ ハザードマップについて …

2021年7月16日

則松池ハザードマップ (PDF 1.8MB) pdf

生年月日 血液型 既往症 携帯電話/会社・学校の連絡先 緊急時の連絡先 家族の集合場所 わが家の避難所 わが家の防災メモ ハザードマップについて …

2021年7月15日

不動池ハザードマップ (PDF 2.1MB) pdf

生年月日 血液型 既往症 携帯電話/会社・学校の連絡先 緊急時の連絡先 家族の集合場所 わが家の避難所 わが家の防災メモ ハザードマップについて …

2021年7月16日

奥ノ池ハザードマップ (PDF 2.0MB) pdf

生年月日 血液型 既往症 携帯電話/会社・学校の連絡先 緊急時の連絡先 家族の集合場所 わが家の避難所 わが家の防災メモ ハザードマップについて …

2021年7月16日

広岡池ハザードマップ (PDF 1.8MB) pdf

生年月日 血液型 既往症 携帯電話/会社・学校の連絡先 緊急時の連絡先 家族の集合場所 わが家の避難所 わが家の防災メモ ハザードマップについて …

2021年7月15日

あま池ハザードマップ (PDF 2.0MB) pdf

生年月日 血液型 既往症 携帯電話/会社・学校の連絡先 緊急時の連絡先 家族の集合場所 わが家の避難所 わが家の防災メモ ハザードマップについて …

2021年7月16日

佐野ノ池ハザードマップ (PDF 2.0MB) pdf

生年月日 血液型 既往症 携帯電話/会社・学校の連絡先 緊急時の連絡先 家族の集合場所 わが家の避難所 わが家の防災メモ ハザードマップについて …

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