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点検実施年月日 年　　　月　　　日 ※申請前3月以内に実施してください。 点 検 者 住　　　所 〒　　 …

審査基準日　　　　　 　　年　　月　　日 水道施設工事 総合評定値 平均完成工事高 点 様式第２－２号 …

審査基準日　　　　　　　　年　　月　　日 土木一式工事 総合評定値 平均完成工事高 点 様式第２－２号 …

審査基準日　　　　　　　　年　　月　　日 機械器具設置工事 総合評定値 平均完成工事高 点 …

審査基準日　　　　　　　　年　　月　　日 水道施設工事 総合評定値 平均完成工事高 点 様式第２－２号 …

審査基準日　　　　　　　　年　　月　　日 水道施設工事 総合評定値 平均完成工事高 点 様式第２－２号 …

請します。　 申請日 　　　　　年　　　月　　　日 申請者 氏名 電話 　　　 住所 世帯主からみた関係 世帯主本人　　□世帯員　　□代理人 …

業者記入欄 最終清掃日 　　　　　 年　　　 　月　　　 　日【予定※決定】 確認欄　　　　　　（清掃業者の署名又は記名) 清掃業者名 　 浄化槽…

生年月日　　　　　年　　月　　日 法人・個人の別　　　1．法人　　　2．個人 （いずれか該当するものに○印を記入すること。） 住　　　　所 …

変 更 年 月 日 年 月 日 2 広告物等の許可又は確認の内容 種 類 及 び 数 量 表示又は設置の場所 表 示 内 …

生年月日 年 月 日 法人・個人の別 1．法人 2．個人 （いずれか該当するものに○印を記入すること。） 住 …

生年月日　　　　　年　　月　　日 法人・個人の別　　　1．法人　　　2．個人 （いずれか該当するものに〇印を付すこと。） 00住　　　　所 …

例屋外広告業廃止年月日 年 月 日 特例屋外広告業廃止の理由 (該当する数字を○で囲んでく ださい。) 1．死…

　　　　 変更年月日 年　　　月　　　日 2 広告物等の許可又は確認の内容 種類及び数量 表示又は設置の場所 表示内容 許可（確認…

前回確認日 　　　 年　 月　 日 建築基準法による工作物確認 済・申請中・不要 道路法による占用許…

例屋外広告業廃止年月日 　　年　　月　　日 特例屋外広告業廃止の理由 (該当する数字を○で囲んでください。) 1．死亡　　　　　　　　2…

審査基準日　　　　　　　　年　　月　　日 土木一式工事 総合評定値 平均完成工事高 点 様式第２－２号 …

前回許可日 　　　 年　 月　 日 建築基準法による工作物確認 済・申請中・不要 道路法による占用許…

許　　可 年 月 日 　　年　　月　　日 電話番号 （　　　）　　－　　　　 経営規模等評価結果通知書 審査基準日　　　　　年　　月　　日 電…

生年月日 年 月 日 法人・個人の別 1．法人 2．個人 （いずれか該当するものに〇印を付すこと。） 住 所…