本文へ

点検実施年月日 年　　　月　　　日 ※申請前3月以内に実施してください。 点 検 者 住　　　所 〒　　 …

指 令 年 月 日 年 月 日 指令番号 指令第 号 事 業 の 名 称 事 業 の 完 了 年 月 日 年 月 日 …

審査基準日　　　　　 　　年　　月　　日 水道施設工事 総合評定値 平均完成工事高 点 様式第２－２号 …

審査基準日　　　　　　　　年　　月　　日 土木一式工事 総合評定値 平均完成工事高 点 様式第２－２号 …

審査基準日　　　　　 　　年　　月　　日 水道施設工事 総合評定値 平均完成工事高 点 様式第２－２号 …

審査基準日　　　　　　　　年　　月　　日 電気工事 総合評定値 平均完成工事高 点 様式第２－２号 　…

上下水取出し工事日　　　　　　　　年　　　月　　　日 舗装本復旧日（予定日） 　　　　　年　　　月　　　日 緊急時の連絡先　　　　　　　　　　　　…

審査基準日　　　　　 　　年　　月　　日 水道施設工事 総合評定値 平均完成工事高 点 様式第２－２号 …

審査基準日　　　　　 　　年　　月　　日 水道施設工事 総合評定値 平均完成工事高 点 様式第２－２号 …

審査基準日　　　　　 　　年　　月　　日 水道施設工事 総合評定値 平均完成工事高 点 様式第２－２号 …

請します。　 申請日 　　　　　年　　　月　　　日 申請者 氏名 電話 　　　 住所 世帯主からみた関係 世帯主本人　　□世帯員　　□代理人 …

客様番号 完　成　日 　　　年　　　月　　　日 (　　　　　　　)※ (下流MHからの距離) W:官民境界からの距離　／　H：本管の土被り Ｈ＝Ｈ＝ …

審査基準日　　　　　 　　年　　月　　日 水道施設工事 総合評定値 平均完成工事高 点 様式第２－２号 …

日まで 年 月 日 年 月 日 電話 　　岐阜市内の主たる事務所又は事業所 関 与 税 理 士 氏 名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

審査基準日　　　　　　　　年　　月　　日 機械器具設置工事 総合評定値 平均完成工事高 点 様式第２－２号 …

審査基準日　　　　　 　　年　　月　　日 水道施設工事 総合評定値 平均完成工事高 点 様式第２－２号 …

審査基準日　　　　　　　　年　　月　　日 土木一式工事 総合評定値 平均完成工事高 点 様式第２－２号 …

審査基準日　　　　　 　　年　　月　　日 機械器具設置工事 総合評定値 平均完成工事高 点 様式第２－２号 …

　番 号　年　月　日 　　　年　　　月　　　日 公　用　取　消　令　書 　　住　所 　　職　業 　　氏　名 　（法人その他の団体にあたってはその名称…

○　年　○　月　○　日 　　　　　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　年　　　月　　　日 岐阜市斎苑 昭和　○　年　○　月　○　日 　　　　　　　年　　　…