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の原因 傷 病 名 生年月日 患 者 名 様式（第４条関係）

日生 傷 病 名 によりおおむね6か月以上にわたり寝たきり 状態にある又はあると認められる。 治 療 状 況 ・入院(所)中 …

は死亡の原因 　傷病名、傷病の程度及び 　　身体の状況 公用令書の発付年月日及び番号 　負傷、疾病又は 　死亡した者の 　主な親族の状況 　(…

既往歴又は治療中の傷病名 血液型 緊 急 連 絡 先 氏　　　名 続　柄 郵便番号…

既往歴又は治療中の傷病名 血液型 郵便番号 住　　所 氏　　　　名 個別避難（日常見守り支援）計画書 郵便番号・住所 郵便番号・住所 電話番号・メー…

証 明 欄 疾 病 名（該当疾病をチェック） □ 人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全 □ 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害…

証 明 欄 疾 病 名（該当疾病をチェック） □ 人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全 □ 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害…

してください。 [病名]の欄には、主なものを記入してください。（「糖尿病で薬を飲んだり、インスリンの注射をしている」「腎臓が悪く、透析治療をしている」「副腎皮…

ださい。 ○ [病名]の欄には、主なものを記入してください。（「糖尿病で薬を飲んだり、インスリンの注射をしている」「腎臓が悪く、透析治療をして いる」「副…

当する部位を〇で囲み病名をつける) ・Cavity(C)(虫歯) ・missing teeth(F)(欠歯) ・stomatitis(G)(口内炎…

当する部位を〇で囲み病名をつける) ・Cavity(C)(虫歯) 　　・missing teeth(F)(欠歯)　　　・stomatitis(G)(口内炎)…

□第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送（及び付添い）を必要と認めた理由 移 送 経 路 移 送 方 法 移 送…

s form) 傷病名及び国民健康保険用国際疾病分類番号 0000３．Date of First Diagnosis : Ｄ ／ Ｍ ／ Ｙ ／ …

□第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送（及び付添い）を必要と認めた理由 移 送 経 路 移 送 方 法 移 送…

□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 日間 年 月 日～ 年 月 日 □入 院 …

□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 日間 年 月 日～ 年 月 日 □入 院 …

　　□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年　　月　　日 療養期間　　　　　　日間 年　　月　　日～　年　　月　　日 □入院 □入院外 療養…

form) 傷病名及び国民健康保険用国際疾病分類番号 ３．Date of First Diagnosis : Ｄ ／ Ｍ ／ Ｙ …

医師の診断に基づく傷病名 　をＷＨＯ（世界保健機関）で定める国際疾病分類（ＩＣＤ）により分類したものである。 注）「脳疾患」とは、脳血管疾患をいう。 注）…

医師の診断に基づく傷病名 　をＷＨＯ（世界保健機関）で定める国際疾病分類（ＩＣＤ）により分類したものである。 注）「脳疾患」とは、脳血管疾患をいう。 注）…