項 目 金 額 円 円 円 円 円 円 合計 (1)+(2)+(3) 円 (あて先…
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業名 補助対象経費の額 円 円 合 計 ② 円 【その他補助金等(補助対象経費の額がない場合)】 事業名 補助金等…
業名 補助対象経費の額 円 円 合 計 ② 円 【その他補助金等(補助対象経費の額がない場合)】 事業名 補助金等の額 円…
等の改修に係る部分の額 円 円 合 計 ② 円 【改修工事に係る補助金清算額】 算定方法…
寄 附 金 額 円 …
調 整 控 除 額 円 円 旧 長 期 損 害 保 険 料 の 金 額 円 氏名 氏名 区 分 配偶者の 合計所得 円 国 民 年 金 …
等の改修に係る部分の額 円 円 合 計 ② 円 【改修工事に係る補助金清算額】 算定方法 額 …
健康保険からの支払金額 円 円 住 所 岐阜市司町40番地1 岐阜 太郎 ㊞ 265-4141 銀行 ・ 信用金庫 農協 ・ 信用組合 …
(3)支払った金額 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 …
補填される金額 …
税額 , , , 円 , , …
法人税割額 , , , …
平成 5 返送額 円 円 円 ※ 職員記入欄(何も記入しないでください) 受付 審査 定額小為替等 年 9 月 9 日 転出した方は、「岐阜市…