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表 構　成 区　分 住所及び商号又は名称 代表者名及び電話番号 許可を受けている建設業 代　表 構成員 住　所 許可区分 国土交通大…

ー名を記入し、 　区分は、１：メーカー、２：代理店、３：特約店、４：取扱店、取次店 とし、該当する番号を○で囲んでください。メーカー等がない場合は具体 的…

許可業種 許可区分 　　－ 土木一式工事 業 　一般　・　特定 経営規模等評価結果通知書 審査基準日　　　　　 　　年　　月　…

許可業種 許可区分 　　－ 機械器具設置工事 業 　一般　・　特定 経営規模等評価結果通知書 審査基準日　　　　　 　　年　　…

許可業種 許可区分 　　－ 水道施設工事 業 　一般　・　特定 経営規模等評価結果通知書 審査基準日　　　　　 　　年　　月　…

請負区分 □　元　請 受注形態 □　単　体　・　□　共同企業体 （出資比率　　　％） ※□の該当箇所にレ又は■のように…

許可業種 許可区分 　　－ 土木一式工事 業 　一般　・　特定 経営規模等評価結果通知書 審査基準日　　　　　 　　年　　月　…

許可業種 許可区分 　　－ 水道施設工事 業 　一般　・　特定 経営規模等評価結果通知書 審査基準日　　　　　 　　年　　月　…

許可業種 許可区分 　　－ 土木工事業 　特定　・　一般 経営規模等評価結果通知書 審査基準日　　　　　　　　年　　月　　日 …

許可業種 許可区分 　　－ 防水工事 業 　一般　・　特定 経営規模等評価結果通知書 審査基準日　　　　　 　　年　　月　　日…

許可業種 許可区分 　　－ 機械器具設置工事 業 　一般　・　特定 経営規模等評価結果通知書 審査基準日　　　　　 　　年　　…

注１）該当する区分に?のように記入する。 小計（満点） 5.0 3.00 　 ２）評価内容及び備考に特に記載がない場合の基準日は、申請…

許可業種 許可区分 　　－ 土木工事業 　特定　・　一般 経営規模等評価結果通知書 審査基準日　　　　　　　　年　　月　　日 …

許可業種 許可区分 　　－ 水道施設工事 業 　一般　・　特定 経営規模等評価結果通知書 審査基準日　　　　　 　　年　　月　…

注１）該当する区分に?のように記入する。 小計（満点） 2.0 0.00 　 ２）評価内容及び備考に特に記載がない場合の基準日は、申請…

許可業種 許可区分 　　－ 土木工事 業 　一般　・　特定 経営規模等評価結果通知書 審査基準日　　　　　 　　年　　月　　日…

許可業種 許可区分 　　－ 水道施設工事 業 　一般　・　特定 経営規模等評価結果通知書 審査基準日　　　　　 　　年　　月　…

許可業種 許可区分 　　－ 機械器具設置工事 業 　一般　・　特定 経営規模等評価結果通知書 審査基準日　　　　　 　　年　　…

許可業種 許可区分 　　－ 水道施設工事 業 　一般　・　特定 経営規模等評価結果通知書 審査基準日　　　　　 　　年　　月　…