※javascriptをONにしてください。ONにしないと正常に動作しない場合があります。
保険医療機関等証明欄(保険適用の場合だけ証明してください。) 診療年月 区分 保 険 診 療 総 点 数 公 費 負 担 対 象 一 部 負 担 …