内 訳 支給決定額 （A－D） 法定保険給付額 B 附加給付等 C 控除額の計 （B＋C）＝D
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2021年7月5日
重度心身障害者等医療費交付申請書 （PDF 170.5KB） pdf
カテゴリよくある質問 > 健康・福祉（よくある質問） > 医療費助成（よくある質問）
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2021年7月5日
重度心身障害者等医療費交付申請書【記入見本】 （PDF 223.1KB） pdf
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円 控除後判定額(扶養人数) 円( 人) 円( 人) 円( 人) 記入見本 …
2021年7月5日
福祉医療費受給者証交付申請書（ひとり親家庭等） （PDF 151.4KB） pdf
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控除後判定額(扶養人数) 円( 人) 円( 人) 円( 人)
2021年7月5日
福祉医療費受給者証交付申請書（ひとり親家庭等）【記入見本】 （PDF 195.6KB） pdf
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控除後判定額(扶養人数) 円( 人) 円( 人) 円( 人) 記入見本 受給される方の氏名、生年月日等をご記入…
2021年8月2日
福祉医療費助成申請書(記入見本) （PDF 172.5KB） pdf
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内 訳 支給決定額 （A－D） 法定保険給付額 B 附加給付等 C 控除額の計 （B＋C）＝D 記入不要です。 …
