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受給資格者 0.999975
生年月日 0.498027
領収書 0.498027
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控除額 0.247053
記入見本 0.247053
社会保険 0.247053

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2021年8月2日

福祉医療費助成申請書(記入見本) （PDF 172.5KB） pdf

カテゴリよくある質問 > 健康・福祉（よくある質問） > 医療費助成（よくある質問）

パスポート、手帳等の顔写真付きのものは１点、又は、顔写真なしのものは２点）を、この申請書に添付して下さい。