す。 受給者証の種類 1 子ども 2 重度心身障害者等 3 ひとり親家庭等 受給資格者番号 ― 加…
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2021年8月2日
福祉医療費助成申請書(記入見本) （PDF 172.5KB） pdf
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す。 受給者証の種類 1 子ども 2 重度心身障害者等 3 ひとり親家庭等 受給資格者番号 ― …
2021年7月28日
2 聴覚、平衡機能、音声・言語、そしゃく機能障害用（A3両面印刷） （PDF 123.4KB） pdf
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(2) 障害の種類 500 1000 2000 Hz 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 伝 音 性…
2021年7月28日
6 心臓機能障害用（18歳未満）（A4両面印刷） （PDF 81.0KB） pdf
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病的不整脈 〔種類 〕(有・無) エ 心筋障害像 〔所見 〕(有・無) (3) 心エコー図、冠動脈造影所見( …
2021年7月28日
7 じん臓機能障害用（A4両面印刷） （PDF 83.2KB） pdf
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日常生活の制限による分類 ア 家庭内での普通の日常生活活動又は社会での極めて温和な日常生活活動については支障が なく、それ以上の活動でも著しく制限され…
2021年7月28日
9 ぼうこう・直腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 99.3KB） pdf
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ストマ (1) 種類・術式 (2) ストマにおける排尿処理の状態 ○ 長期にわたるストマ用装具の装着が困難な 状態の有無について □ 有 …
2021年7月28日
10 小腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 94.2KB） pdf
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・装 具 の 種 類 ・最近6か月間の実施状況 （最近6か月間に 日間） ・…
2021年7月28日
12 免疫機能障害用（13歳未満）（A3両面印刷）※ （PDF 96.8KB） pdf
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(1) 免疫学的分類 検査日 年 月 日 免疫学的分類 CD4陽性Tリンパ球数 ／μl 重度低下・中等度低下・正常 全リンパ球数に対する CD4…
2021年7月28日
13 肝臓機能障害用（A3両面印刷） （PDF 92.7KB） pdf
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Child-Pugh分類による点数を記入すること。 ＜Child-Pugh分類＞ 1点 2点 3点 肝 性 脳 症 なし 軽度（Ⅰ・Ⅱ） 昏睡（Ⅲ以上）…
