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2021年7月28日

13 肝臓機能障害用(A3両面印刷) (PDF 92.7KB) pdf

腹 水 なし・軽度 中程度以上 なし・軽度 中程度以上 概ね l 概ね l 血 清 ア ル ブ ミ ン 値 g/dl g/dl…

2021年7月28日

8 呼吸器機能障害用(A3両面印刷) (PDF 90.8KB) pdf

胸膜癒着 (無・軽度・中等度・高度) イ 気 腫 化 (無・軽度・中等度・高度) ウ 繊 維 化 (無・軽度・中等度・高度) エ …

2021年7月28日

12 免疫機能障害用(13歳未満)(A3両面印刷)※ (PDF 96.8KB) pdf

載すること。 ウ 軽度の症状 臨 床 症 状 症状の有無 リンパ節腫脹(2カ所以上で0.5cm以上。対称性は、1か所とみなす。) 有 ・ 無 肝腫大 有…

2021年7月28日

7 じん臓機能障害用(A4両面印刷) (PDF 83.2KB) pdf

) 〔高度、中等度、軽度〕 カ じん性貧血 (有・無) Hb g/dl、Ht % …